1例红细胞严重冷凝集标本的处理对策与思考

邓威，吴志丹

(江苏省江阴市人民医院，江苏 江阴 214400)

0 引言

血常规是临床最常见的血液检查项目之一，主要项目包括红细胞计数、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白浓度测定等，对于诊断人体各种疾病都有重要的参考意义。而标本的状态则直接决定了检验结果的准确性。而红细胞冷凝集现象就是其中比较常见的一种，可对红细胞相关参数造成错误影响[1]。冷性抗体在20℃以下作用最活跃，又称为冷凝集素，主要为IgM，是完全抗体，IgA和IgG型少见，在低温环境下容易被激活，与红细胞表面的抗原结合从而引起红细胞凝集甚至溶血[2]。而高效价的凝集素在一定条件下易被激活，引起红细胞自身凝集甚至破坏，引起红细胞分析相关参数的错误[3-4]。但这种冷凝集是可逆的，一般在37℃水浴锅中孵育30分钟或通过血浆置换术能够使红细胞解聚集，但当冷凝集素效价过高时，通常需采取多种方式对标本进行处理，以获得准确的血细胞分析结果[5-6]。作者在日常工作中发现1例红细胞严重冷凝集标本并进行了一些处理实验，结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，既往体健，因发现原发不明转移癌6天，来院抗肿瘤治疗。神志清，精神可，全身皮肤及黏膜正常，四肢正常，无胸闷气急，无恶心呕吐。

1.2 实验室常规检查结果

患者2020年11月20日入院，于2020年11月21日清晨采集肘部静脉血2ML，乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝送检，标本轻度颠倒混匀，管壁可见粗大沙粒样血细胞凝集颗粒，静置，肉眼观无溶血无脂浊无乳糜，送检2小时内采用Sysmex XN9000全自动血细胞分析仪进行血常规检查(仪器所需所有耗材及试剂均为仪器原厂家，当天质控结果在控)，检测结果如表1，结果显示红细胞计数(RBC)与红细胞比容(HCT)异常降低，红细胞计数和血红蛋白(Hb)定量结果严重不符，而平均红细胞血红蛋白含量(MCH)与平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)急剧升高，分别达到了875pg、7 500g/L。仪器细胞分类直方图异常，如图1，在红细胞直方图200fL附近存在小波峰。结果测定提示图，如图2。推片镜检提示红细胞成大块状聚集，如图3。其黄管采集血标本检测结果显示肝功生化各项指标基本正常，其中总胆红素8.9umol/L、直接胆红素3.5umol/L。

图1 仪器红细胞分类直方图异常

图2 仪器报警并未正确提示红细胞及血红蛋白测定异常

表1 样本不同处理方法血细胞测定结果比较

图3 油镜下，未进行任何处理时，红细胞块状聚集

图4 水浴60分钟后 血细胞分类散点图正常

图5 油镜下，水浴60分钟后，红细胞散在分布

2 处理方式及结果

2.1 37℃水浴法

将标本放置于37℃水浴箱中分别孵育30min及60min后立即上机检测，其中孵育30分钟后各项结果轻度改变，但仍不符合患者临床表现且红细胞计数与血红蛋白定量结果不对等，孵育60分钟后检测结果明显改变并趋于临床检测结果生物参考范围，血细胞分类散点图如图4，图片镜检结果如图5，血细胞分析结果如表1。

2.2 血浆置换法

将患者EDTA-K2抗凝血标本使用实验室低速离心机以3500r/min转速离心5min后，合理正确取样上层血浆，替换成等量新鲜生理盐水，吹吸混匀，再离心，执行同样操作，反复洗涤3次后上机检测，获得结果，继续洗涤2次，再次上机检测，记录结果，如表1，两次结果均显示血细胞分析异常基本得到纠正，且5次洗涤与3次洗涤结果相比，除红细胞平均体积(MCV)、网织红细胞百分比(RET%))外，其余参数轻度降低，降低幅度分别为 RBC：0.9%，Hb：4.0%，HCT：0.9%，MCH：2.8%，MCHC：3.3%，WBC：6.6%，PLT：3.0%。

3 讨论

冷凝集素综合征，原发病少见且原发性原因不明，继发性多见于感染，如支原体肺炎、肿瘤、结缔组织病和免疫缺陷型疾病等[2,7]，相关研究表明，这几类患者血清中可能含有高效价的自身凝集素，从而使血液中红细胞等有形成分发生聚集，进而是血细胞分析结果异常。健康人体血清几乎都有低滴度的冷凝集素存在，当其效价＜1：16时对血细胞分析结果影响不明显，当其效价越高，影响越明显[8]。

针对此例红细胞冷凝集标本研究发现，冷凝集素对血细胞分析仪各项指标的影响能通过37℃水浴箱孵育或血浆置换法得到基本纠正。但王秀芹，司元全[3]曾通过对27例强凝集冷凝集患者标本的处理，分别比较了末梢血稀释法，水浴法及血浆置换法的优劣，认为水浴法只对较弱的红细胞凝集有效，而血浆置换法在实际操作中所涉及手工操作较多，容易导致白细胞及血小板的丢失，造成结果误差，因此推荐末梢血1：7稀释法测定。笔者也认为血浆置换法操作繁琐，对操作者基本实验操作水平要求较高，实验误差难以控制，不易推广，但在此病例中水浴结果与血浆置换法结果较为一致，结果均可接受，故笔者认为在实际临床实践中可优先考虑末梢血稀释法和37℃水浴法，至于孵育时间长短，意见尚未统一，但多数在15-30min[9]，但也有例外情况，如本研究所示病例，孵育时间为60min，这可能与患者年龄、机体感染情况、肿瘤类型与进展、冷凝集素的含量、红细胞抗原分布、自身抗体含量等有关，目前仍需要进一步探索。

综上所述，红细胞冷凝集现象可导致RBC、HCT、MCV、MCH、MCHC等产生错误结果，但对血红蛋白定量(Hb)、血小板计数(PLT)、网织红细胞计数百分比(RET%)影响较小，这与三个指标的测定方法有关。笔者建议可按照以下两种方式相结合对疑似冷凝集标本进行判断。(1)血细胞分析仪红细胞直方图明显异常或存在血红蛋白测定相关报警提示，以Sysmex 9000N为例，报警信息常为红细胞聚集(RBC Agglutination?)、乳糜血导致的对血红蛋白的影响(Turbidity/HGB interf)、血红蛋白异常(HGB Defect)等，如遇此类报警信息，应警觉。(2)可利用规则：RBC(*1012/L)乘以30约等于Hb(g/L)、Hb(g/L)乘以0.3约等于HCT(%)，判断血细胞分析结果出现RBC与HCT异常降低或MCH及MCHC 重度升高时，也应警觉红细胞冷凝集的出现。及时判断，综合采取合理有效的方式纠正红细胞凝集带来的异常结果。