PTGBD术后拔管时间选择及择期手术临床对比研究

张冬，卜迟文，庄志兵，王彪，茆泽庆，李海兵，刘念

(南京医科大学康达学院附属灌云人民医院肝胆胰外科，江苏 连云港 222200)

0 引言

急性胆囊炎是急腹症中较常见的胆道疾病。随着腹腔镜技术的改进和手术经验的增加，早期腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为急性胆囊炎病人的标准治疗方法[1]。公认急性胆囊炎诊断标准：胆囊壁增厚(＞4 mm)、胆囊增大(长度≥8 cm、宽度≥4cm)、胆囊结石、胆囊周围积液、胆囊周围可见脂肪样低密度影。然而，如胆囊附近的局部晚期炎症或全身麻醉的高风险，使外科医生面临两难的抉择，但最近发表的一项系统综述和荟萃分析研究报告称，老年人口的死亡率为3.5%。急性胆囊炎需要适当的治疗，如果在急性期不立即治疗可能是致命的[2]。急性胆囊炎病人在发病72-96小时发生纤维化前行LC是安全可行的。然而，部分患者如白细胞＞18*109/L，右上腹部可扪及压痛包块，局部炎症明显(坏疽性胆囊炎、肝脓肿、胆汁性腹膜炎)，此类治疗有争议。经皮经肝胆囊穿刺引流(Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)被广泛认为是一种安全有效的治疗急性胆囊炎的方法，也是中重度病人的一种替代治疗方法[3]。最近出版的《2018年东京管理指南》提供了新的证据和建议用于PTGBD的胆囊引流、抗菌治疗，但没有提供任何见解PTGBD后拔管的可行性和时机[4]。我们通过收集2017年01月至2020年10月行PTGBD病人，随时分为术后16天拔除PTGBD管为A组(13例)和术后2月拔除PTGBD管为B组(13例)，比较分析2组PTGBD术后疼痛等级、胆道相关并发症、导管皮肤周围炎症及择期手术时间情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年01月至2020年10月临床诊断为中重度急性胆囊炎26例(如表1所示)，行PTGBD术后症状得到缓解，术后16天拔除PTGBD管为A组(13例)和术后2月拔除PTGBD管为B组(13例)，比较分析2组PTGBD术后疼痛等级、胆道相关并发症、导管皮肤周围炎症及择期手术时间情况。纳入标准：(1)未接受PTGBD术；(2)无上腹部肿瘤手术史；(3)不合并胆总管结石或胆源性胰腺炎；(4)无手术绝对禁忌症；(5)术后病理未示胆囊癌。

1.2 操作方法及观察指标

PTGBD于1980年由Radder[5]首次报道，被许多研究者证实为急性胆囊炎的辅助治疗。对于中重度急性胆囊炎，PTGBD是一种较急诊手术侵袭性小的方法，可以减轻患者症状，改善脓毒症。PTGBD使用两种方法实现，经肝和经腹腔方法。其中，肝穿刺入路存在气胸、肝内出血和胆道瘘等风险。然而，由于这些并发症的发生率随着超声设备和技术的发展而降低，且导管脱位或胆漏的发生率低于经腹膜入路，因此常采用经肝入路。在我们医院，PTGBD是B超引导下经肝穿刺的方式实施的，最终行胆道造影观察穿刺管是否在胆囊内及渗漏情况。

拔除引流管前，通过3个标准评估拔除引流管的可行性：(1)炎症消退；(2)导管造影可见胆囊管及胆总管；(3)未见腹腔内漏。我院在拔管前经PTGBD管注入碘海醇造影剂，造影证实胆囊管、胆总管和十二指肠的通畅性，并评估腹腔内是否有渗漏。在取出导管时使用导丝来拉直导管尖端，否则导管尖端可能会被盘绕或钩住，从而有可能损坏腹腔内脏器。PTGBD管摘除后的严重并发症是胆汁漏入腹膜，可导致脓毒症和胆汁性腹膜炎。我们通过分析术后16天拔除PTGBD管为A组(13例)和术后2月拔除PTGBD管为B组(13例)，比较分析2组PTGBD术后疼痛等级、胆道相关并发症、导管皮肤周围炎症及择期手术时间情况。

表1 TG18中重度急性胆囊炎分级

表2 两组基本指标比较

表3 PTGBD术后16天拔管及术后2月拔管情况比较

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计分析软件进行处理、分析，正态计量资料采用()表述，组间比较采用t检验；正态计数资料采用百分数表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察术后16天拔除PTGBD管为A组(13例)和术后2月拔除PTGBD管为B组(13例)，比较分析2组PTGBD术后疼痛等级、胆道相关并发症、导管皮肤周围炎症及择期手术时间情况。两组比较的结果如表2、表3所述。

3 讨论

PTGBD留置时间延长和PTGBD胆道造影异常是术后发生胆道事件的危险因素。胆道事件主要包括急性胆管炎、胆囊结石嵌顿、急性胆囊炎复发、急性胰腺炎，其累积发生率为29.8%。我们研究同样发现PTGBD置管时间长增加急性胆囊炎复发、诱发急性胆管炎、导管周围皮炎、穿刺侧胸腔积液的发生率。PTGBD管留置时间延长可能会引起细菌在引流管上定植，最终导致继发感染和对胆囊黏膜的刺激[6]。同时也发现：延长PTGBD的留置时间与拔管前夹闭管道不协调和胆汁流动缓慢等因素也可增加胆道事件的发生率[7]。PTGBD至腹腔镜胆囊切除术的时间间隔与麻醉时间和术后住院时间呈正相关[8]。对于延迟手术，炎症继发的纤维改变可能增加PTGBD术后延长的时间的手术难度。也有学者认为PTGBD通过引流管将胆囊与体外环境连接起来。这可能导致胆囊持续的细菌定植，导致炎症，诱发胆管炎等[9]。我们研究也发现延长PTGBD拔管时间，行腹腔镜胆囊切除时间明显长于术后16天拔管组。

目前还没有关于PTGBD术后拔管时间选择的相关指南。过早拔除PTGBD管可引起的严重并发症为胆汁漏入腹膜，可导致脓毒症和胆汁性腹膜炎。特别是，在伴有慢性肝炎或肝硬化的病例中，早期拔除PTGBD管引起的并发症明显增多，因为引流管窦道的成熟可能后延迟形成[10]。但我们的研究也存在一定局限性，首选样本量较少，需要大样本来验证；其次我们选择的病例基本上能耐受手术治疗，合并症较少。

最终我们的研究结果显示，在符合拔管标准的情况下，在PTGBD术后16天拔管是安全有效的，并且为急性胆囊炎提供了一种新的临床管理策略。