针刀松解联合温和灸治疗肩周炎临床研究

魏迎辰，杨玲玲

(安徽中医药大学第二附医院，安徽 合肥 230061)

0 引言

肩关节周围炎是好发于肩关节肌肉、滑囊、肌腱和关节囊等软组织部位的慢性炎症。按病程进展可分为3期[1]，第1期为急性期或疼痛期，病程1月内。主要表现为肩关节痛，阴冷及夜间疼痛明显；因疼痛刺激造成肩关节局部肌肉痉挛、关节周围韧带、关节囊挛缩，肩关节活动可受限，但仍有一定范围的活动度。

我科在治疗肩周炎急性期时运用针刀及温和灸治疗手段，治疗安全，风险小，且治疗费用易于患者接受，临床治疗取得满意疗效。因此，2018年01月至2019年11月笔者采用针刀整体松解术联合温和灸治疗90例肩周炎急性期患者，详细观察治疗效果，初步探讨其作用机制，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料(含分组方法)

病例对象为2018年01月至2019年11月的90例肩周炎急性期患者，均来源于安徽中医药大学第二附属医院骨三科门诊，随机分为3组，联合治疗组30例，男14例，女16例，年龄 40～65 岁，平均年龄 (52.50±6.648)岁，病程 1～30 天，平均病程(19.70±2.879)天；针刀组30例，男15例，女15例，年龄 40～65岁，平均年龄 (52.37±7.025)岁，病程 1～30天，平均病程(19.80±2.592)天；温和灸组30例，男16例，女14例，年龄 40～65岁，平均年龄 (52.00±6.883)岁，病程 1～30天，平均病程(19.70±2.562)天。3组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。

表1 3组治疗前一般资料比较()

表1 3组治疗前一般资料比较()

组别 N 年龄(岁) 男/女 病程(天)联合治疗组 30 52.50±6.65 14/16 19.70±2.88针刀组 30 52.37±7.02 15/15 19.80±2.59温和灸组 30 52.00±6.88 14/16 19.70±2.56

1.2 诊断标准

参考国家中医药管理局1994年颁发的中医病证诊断疗效标准中有关肩周炎的诊断标准：

(1)慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感风寒湿邪入侵所致；

(2)50岁左右易发病，女性发病率较高，右肩常见，多见于体力劳动者，起病缓慢；

(3)肩关节疼痛，活动功能受限，夜间疼痛明显，天气骤变及劳累常可诱发；

(4)肩部肌肉萎缩，肩关节周围均有压痛，尤其前、外、后疼痛明显，外展功能明显受限，可有扛肩典型现象；

(5)X线检查常常无明显异常，病程久者可见骨质疏松影像学征象。

1.3 纳入标准

(1)年龄在40-65岁之间。

(2)肩周炎病程在1月内。

(3)符合上述中医诊断标准的患者。

(4)排除其他肩周疾病或合并其他系统疾病的患者。

(5)未经过手术干预及近期内未服用过镇痛药物的患者。

(6)神志意识清晰，自愿参加且签署知情同意书的患者。

(7)了解本研究意义，且有一定深度认识，依从性好，便于研究人员的观察和评价。

1.4 排除标准

(1)与肩周炎中医诊断标准及纳入标准不符的患者。

(2)合并严重危及生命的原发性疾病(心、脑血管、肝、肾和造血系统等)以及精神病等的患者。女性处于怀孕及哺乳期。

1.5 脱落与剔除标准

(1)不能坚持小针刀联合温和灸治疗者。

(2)出现严重不良事件或严重不良反应者。

(3)病情恶化必须采取紧急处理措施者。

1.6 治疗方法

1.6.1 针刀组

运用“C”字形4点定位针刀整体松解术治疗。标记4点如下：体表定位：喙突点-肱二头肌短头起点；小结节点-肩胛下肌止点；肱骨结节间沟点-肱二头肌长头腱结节间沟的骨纤维管道部；肱骨大结节下面-小圆肌止点。操作：用0.5%碘伏消毒皮肤3次后，铺无菌洞巾，标记的4点运用1%利多卡因行退出式局部浸润麻醉，每个治疗点注射1mL。然后行针刀松解，进针规程严格按照针刀进针四步法。出针刀后无菌纱块压迫止血3min，敷料覆盖刀口，保持针眼干燥清洁。每隔1周治疗1次，连续治疗2周为1个疗程。

1.6.2 温和灸组

①选择舒适、充分暴露病位的体位；②操作：按照全国统编教材第6版《经络腧穴学》定位，取肩井、天宗、肩髃、肩髎、臂臑、臑会、手三里、少海、外关、列缺、养老、神门、阿是穴(以痛为腧)。每天取7穴，穴位部施温和灸，以穴位部皮肤潮红为度。1天1次治疗，1周治疗6次，连续治疗2周为1个疗程。

1.6.3 针刀整体松解术联合温和灸组（联合治疗组）

釆用“C”字形针刀整体松解术配合温和灸治疗，针刀每隔7天治疗1次，温和灸每天治疗1次，1周治疗6次，连续联合治疗2周为1个疗程。

1.7 观察指标

治疗前后分别釆集各组患者空腹静脉血5mL，运用ELISA法检测血清PGE2、IL-1水平。

肩关节活动功能量表，参照美国Michael Reese医疗中心的评分标准[2]对肩部疼痛和肩关节活动功能进行评定。肩部疼痛、肩关节活动功能各按总分75分、总分25分计算，将功能及活动度均按50%记入，最后统计总得分。于治疗前、后分别测量一次。

1.8 疗效判定标准

根据《中医病证诊断疗效标准》[3]标准拟定。临床治愈：患者的肩部疼痛完全消失，肩关节活动和肌力恢复正常。显效：患者的肩部疼痛显著改善，肩关节活动范围和肌力显著改善。有效：患者的肩部疼痛基本好转，肩关节活动范围和肌力有所改善。无效：患者的临床症状无改善。

有效率=(临床治愈+显效+有效)/n×100%

1.9 统计学方法

釆用Excel建立数据库管理研究数据，用统计软件SPSS 17.0进行统计分析，所有数据均釆用双侧统计的检验方法，当P＜0.05时认为所检验差别具有统计学意义。等级资料采用 Ridit分析。计数资料采用卡方(χ2)检验。计量资料釆用t检验，组内治疗前后比较釆用配对t检验；组间比较釆用两样本t检验，对计量资料各项指标评定的分值釆用均数±标准差()法来表示。

2 结果

2.1 治疗前后血清PGE2水平比较

见表1。

表2 3组治疗前后血清PGE2水平比较()

表2 3组治疗前后血清PGE2水平比较()

注：三组治疗前组间比较，均P＞0.05；与治疗前比较，#P＜0.05；三组治疗后组间比较，均P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后联合治疗组 30 52.40±3.34 22.12±2.00#针刀组 30 52.11±2.92 30.79±1.85#温和灸组 30 52.17±2.57 25.25±1.93#

2.2 治疗前后血清IL-1水平比较

见表2。

表3 3组治疗前后血清IL-1水平比较()

表3 3组治疗前后血清IL-1水平比较()

注：三组治疗前组间比较，均P＞0.05；与治疗前比较，△P＜0.05；三组治疗后组间比较，均P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后联合治疗组 30 101.09±5.52 58.48±4.59△针刀组 30 101.05±4.27 79.20±4.00△温和灸组 30 101.36±4.63 70.36±3.43△

2.3 治疗前后肩关节活动功能量表水平比较

表3 3组治疗前后肩关节活动功能量表水平比较()

表3 3组治疗前后肩关节活动功能量表水平比较()

注：三组治疗前组间比较，均P＞0.05；与治疗前比较，○P＜0.05；三组治疗后组间比较，均P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后联合治疗组 30 30.47±4.24 86.07±5.52○针刀组 30 31.83±3.27 69.40±3.30○温和灸组 30 31.47±3.94 79.90±3.52○

2.4 3组患者临床治疗疗效比较

见表4。

表4 3组治疗后临床疗效比较

3 讨论

针刀医学认为[4]，肩周炎发病在于异常力学损伤局部后，局部形成粘连，瘢痕和挛缩，损伤的软组织不会进一步损伤，从而机体进行修复。病程日久，因机体这种修复调节作用，肩关节周围的韧带、关节囊就长期在异常的解剖位置活动，导致肩关节周围软组织广泛粘连、瘢痕和挛缩，最终肩关节功能严重障碍，关节强直不可避免。针刀同时具备了“针”、“刀”的特点，我们釆用“C”字形4点定位针刀整体松解术，通过局部疏通剥离粘连组织，可显著改善肩关节功能，对缓解疼痛也有明显效果。

现代医学研究表明，艾灸主要是加强患者机体的免疫功能，调节机体内分泌平衡，提高机体抗炎性渗出能力。肩周炎患者主要为无菌性炎症，充血和水肿较为明显，从而引起肌痉挛疼痛，而艾灸既可以解热抗炎，又可以止痛，如唐氏等应用Freund’s 完全佐剂致炎，观察艾灸“肾俞”穴区对佐剂性关节炎大鼠的炎症和免疫功能的影响，结果发现，灸治组大鼠的活动、体重等情况好于致炎组，局部炎症肿胀明显好转，并能一定程度地减轻其迟发性变态反应：多发性关节炎。淋巴细胞功能测定表明，灸治组大鼠对 Con A 与 IL-2 诱导的脾细胞增殖反应明显高于正常组和致炎组，表明了机体免疫应答的增强和免疫能力的提高，从而提示，灸疗具有较好的抗炎免疫作用[5]。

先后有学者研究表明：纤维化是肩周炎的发病机制，而炎症细胞因子及炎症是引起纤维化的根本原因。继而引发疼痛和组织粘连，造成肩关节功能障碍[6]。IL-1是一种关键的多功能细胞因子。在关节组织中，是最经典的炎症调节剂，也是炎症调节的始动因素[7]，其本身也是强力的致痛介质。研究[8-11]发现在组织炎性反应时，前列腺素释放明显，影响疼痛的产生和发展。而致痛作用最为强烈的当属前列腺素E2(PGE2)，其与无菌性炎性反应的发生及疼痛息息相关，因此抑制或者减少PGE2的生成可起到明显的镇痛作用。

本研究结果显示：肩周炎急性期患者通过针刀整体松解、温和灸治疗可显著降低血清IL-1、PGE2水平。联合运用针刀及温和灸治疗效果明显优于单一治疗手段，而且能更大幅度降低肩周炎急性期患者的 IL-1、PGE2水平。另外温和灸组治疗后患者的 IL-1、PGE2水平显著低于针刀组，可见温和灸治疗对于抑制炎症细胞因子释放优于针刀治疗。另一方面，从肩关节疼痛、肩关节活动功能量表的比较，发现联合治疗效果要优于单一治疗，且温和灸治疗对改善肩关节疼痛及功能活动总体要优于针刀治疗。综上所述，针刀整体松解术联合温和灸治疗肩周炎急性期的作用机制可能与降低肩周炎急性期血清IL-1、PGE2水平，抑制炎症介质释放及炎症反应有关。