男性盆底训练流程与思路

安迪，廖利民，王建霞，胡春英，黄秋晨

(中国康复研究中心，北京 10000)

0 引言

由于现代人民生活水平的提高，广大国民不仅希望能长寿，而且更希望能生活的更好，这就要求广大医护人员更好的提升医护水平，从而给病人带来更好、更优质的服务。盆底肌(the pelvic floor muscles，PFM)训练正在被越来越多的人们所重视。在男性的一些疾病中其并不是一个新的概念，早在古罗马、古希腊就有记载对盆底部分肌肉进行训练的内容，并发现对性、身体和寿命有益处[1]。

20世纪50年代，美国妇科医生Kegel发起并推广了盆底肌的相关运动，并将其用于产后及泌尿健康[2,3]。kegel建议盆底肌的训练应该循序渐进式的，并且用气压计来评定盆底肌的相关肌力[4]。这扩展了妇产科、泌尿科、康复科等科室对盆底肌的相关评定内容。

盆底肌训练不仅在女性中很重要，在男性中特别是对男性的泌尿、生殖功能方面也非常重要。然而，在中国大多数男性朋友，即便是一些泌尿、妇产、康复科的大夫们对于盆底肌的功能、神经支配以及其训练的适应症、益处及康复相关流程也不是十分了解。所以本文的写作目的就是向大家介绍男性盆底肌的相关解剖功能，神经支配，适应症和相关流程(见图1)。

图1 本文的主要结构是介绍解剖及神经支配，评价则包括量表评价和相关仪器评价，以及相关疾病的治疗

1 男性盆底的解剖结构

Deborah Cohen等人[5]将盆底肌大致分成了浅、中、深三层。在浅层中我们可以看到球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌以及肛门外括约肌。这些肌肉在排尿和射精的功能上发挥着很重要的作用。[6,7]此外，浅层肌肉在射精的过程中在维持阴茎的硬度上也发挥着很重要的作用。如果这些浅层肌肉肌张力偏高时，就可能引起慢性前列腺炎及盆底痛相关疾病，其主要表现在如排便排尿、性生活等日常生活时出现疼痛；如果这些肌肉肌力不足时则可能表现为各种尿失禁及便失禁，主要表现为打喷嚏、运动等活动时出现漏尿、排便，如果严重者可以出现盆底器官的脱垂。

在中层我们可以看到尿道压缩机、尿道括约肌、会阴深横肌以及尿生殖膈。在解剖结构上有相关学者将纵向尿道划分为百分位计算，即内尿道在0百分位，外尿道在100百分位。而尿生殖膈、尿道压缩肌和尿道括约肌就在54-76百分位附近[8]。尿生殖膈是一个强有力的肌肉隔膜，其主要功能是当腹内压增加时，可以进一步加强对尿道闭合的支持。由于在解剖上它与腹部肌肉的深层组织形成筋膜连接，并且与膈肌、腹肌、腰背部肌肉、多裂肌共同参与腹部核心肌群的组成，这样就有稳定腹内压、调节呼气、躯干控制和稳定腰椎稳定性的作用。当这些肌肉肌力不足时，有代表性的就是中枢神经系统疾病的病人，如脑血管意外、胸腰段脊髓损伤的病人，他们由于核心肌力弱可表现为腹肌弱，状如蛙状腹。

在深层我们可以看到坐骨尾骨肌(又叫作尾骨肌)、髂尾肌、耻尾肌。坐骨尾骨肌是一块很重要的肌肉，它的上面有提肛肌神经(LAN)通过，其中提肛肌(LAM)神经是支配提肛肌的重要神经[9]。 耻尾肌又包括耻骨肌和耻直肌。而提肛肌(LAM)包括耻尾肌和髂尾肌。同时一定程度上保护了连接盆底器官的韧带和筋膜免受过重的牵拉负荷。[10,11]之前已经有学者应用MRI加以证实[12]。提肛肌是盆底肌的重要及主要组成部分，在对盆底部器官的支撑发挥着非常重要的作用，如果其张力过高，可引起盆底痛，临床触诊时可见扳机点，严重者可触及肌纤维条索，对于其松解就显得尤为重要；如果其肌力不足时可引起各种尿失禁、便失禁和盆底脏器、筋膜等脱垂。

2 盆底肌的神经支配

关于盆底肌的神经支配问题到目前为止仍存有争议，在几年前的一些研究中仍有解剖图册、教科书等认为盆底肌的神经支配是阴部神经(pudendal nerve)。然而，Wallner等人[9]对10具尸体的解剖研究发现，提肛肌神经(the levatorani nerve) 对每一具尸体上的提肛肌都有支配，而阴部神经对提肛肌的神经支配只有56%左右，并且没有性别差异，此外作者还发现左右两侧的盆底肌神经支配并不相同。这一点有其他学者应用肌电检查也得到了证实[13,14]。

3 盆底肌的相关评价

3.1 量表类评定

Oxford等级量表(Oxford Grading Scale)，此量表包含五个等级，分别是：0，盆底肌没有收缩；1，闪烁性收缩；2，微弱收缩；3，中等收缩；4，良好收缩；5，强烈收缩。这个量表应用较为广泛，能很好的评定盆底肌的肌肉收缩，并且有很好的信度与效度[15,16]。同时也是身体姿势及位置变化对盆底肌肌力改变的依据[17]。Oxford等级量表是对病人初步评价的十分重要的量表，在患者取仰卧的截石体位，通过1-2根手指判断肛门直肠对手指的包绕紧贴情况，同时对截石位的4点和8点位触诊，可以很好的判断耻直肌情况。

ICIQ 国际尿失禁咨询问卷(TheInternational Consultation on Incontinence Questionnaire)这个问卷一共包含有4个问题，分别是：①你通常漏尿吗？②你通常觉得漏尿量多吗？③你认为你的漏尿影响你的日常生活吗？④你通常在什么时候漏尿？Kerry Avery等人对量表进行过研究，认为此量表不仅有很好的信度和效度，还有很好的可重复性[18]。此外，Suzanne Hagen等人的研究也得以证实此问卷的可靠性[19]。ICIQ问卷非常适合对盆底肌肌力不足所致尿失禁疾病程度和发生率的评定。由于其问题简单、容易操作，方便康复医生、康复治疗师对病人的尿失禁程度和发生频率的把握。

I-QoL尿失禁生活质量量表(The Urinary Incontinence Quality of Life scale)此量表是一自我评价的因尿失禁所致的生活量表，其大致分为三大部分：①自身行为部分；②社会心理部分；③社会影响与尴尬部分。之前有学者研究本量表有很好的信度与效度，非常适合因为尿失禁对个人日常生活影响的评分[20]。康复的最终目标是使患者最大限度的回归家庭、回归社会，所以对于病人来说，因为尿失禁所引起的日常生活困难评价非常重要。它能很好的反应病人的自身心理以及融入社会时的心理把握。

BASEF简明性功能量表(The Beliefs About Sexual Functioning Scale) 量表分为五大部分，共15道小题。用于阐明与性功能及其理念的相关问题。Patrícia M等人[21]通过对量表的研究发现量表不仅对男性对女性也有效，并讲述了五大因素的效用。对于前列腺癌术后尿失禁的病人来说，不仅存有漏尿、漏便的问题，还有不同程度的性功能紊乱，所以对于病人性功能紊乱评定就非常重要。对于需要进行性紊乱的康复治疗的病人，BASEF问卷能很好的把握病人疾病的程度。

3.2 肌电图评定

肌电图用于人体骨骼肌的研究起源于20世纪60年代，当时Hutch，John A和Elliott，Henry W等人首次将肌电图用于盆底部肌肉的研究，并取得很好的成绩[22]。直到现代，对于嵌入式肌电探头用于盆底肌的评定已经非常普遍[13，14，23-25]。其主要工作原理是通过表面电极记录肌肉收缩的电位，将其转换成电信号，并将结果处理成可视化的输出结果，用于评定肌肉的收缩强度。嵌入式探头电极操作简单、实用，价格低廉，没有侵袭性，是记录肌肉收缩强度的重要方法。然而，我们也应该考虑到嵌入部位的影响因素：如温度、湿度、探头的种类和形状，以及嵌入盆底区域的深度，有研究发现，嵌入的深度应该在3厘米左右处最佳，而且不同的探头对盆底肌的测量结果也是有影响的[25]。所以，我们在做阴道探头的肌电评定时要让干扰因素降到最低，并告知被检测人员检测前减少咖啡、可可饮料、茶等摄入，因为这些一定程度上也会影响盆底肌的收缩。

研究发现，在盆底肌的肌肉组成中，由70%慢肌纤维(红肌纤维)和30%的快肌纤维(白肌纤维)组成[26]。所以，这就要求我们在对盆底肌做肌电评定时，就必须同时记录盆底肌在两种肌肉收缩时的机电信号，盆底肌的最大肌肉收缩正好反应快肌纤维的收缩情况，耐力型收缩，如收缩的持续时间则反应慢肌纤维的收缩特点。掌握上述特点这就能更好的评定盆底肌肌肉的收缩特点。而这正是嵌入式探头肌电评定盆底肌的优势。

Auchincloss和McLean[14]等人对探头电极评定盆底肌的研究发现电极在日间的重复可靠性和左右盆底肌的机电信号存有差异。日间重复可靠性的差异就是指应用同种设备、相同方法以及对同一样本进行测量，结果发现不同天测量的结果存有差异性[27]。然而其他作者的研究却与其相反[28]。Feng等人的研究发现[29]，两肌肉间越是紧密，则两肌肉更易被同一神经支配，而且骶尾部肌肉会被更多骶尾部神经元支配。这可能由于盆底部肌肉复杂，所以在测量时易出现差异。而对于左右盆底肌两侧肌电测量存有差异，作者认为盆底肌的左右两侧神经、血管供血都是不一样的，所以导致盆底肌左右两侧存有差异。这一点在其他作者的研究中可以证实[9]。出现这一情况可能是由于盆底部肌肉过于复杂且肌肉的神经支配影响两块或者多块肌肉，这就导致出现一系列信号的差异。

3.3 气压计评定

气压计对盆底肌肉收缩力的评定最早可能追溯到Kegel医生对盆底肌的文章检查中[4]。Kegel医生用一个长度为8厘米，直径为2厘米的圆柱形盆底肌肌力阴道接受器和一个0到100mm水柱的气压计表盘来记录检测者的盆底肌肌力。气压计测量盆底肌的主要原理就是通过盆底肌的肌肉收缩来挤压阴道接受装置，并将记录到的压力差值反应在表盘上。其优点是无创、经济实惠、简单易操作，也可以收集盆底肌的快、慢两种肌肉收缩的肌力数值。

对于气压计的可靠性问题上，之前有相关学者对其进行研究[15-17]。他们将改良的Oxford盆底肌等级量表与气压计相对应的数值进行spearman相关分析，并发现测量结果为中度到高度相关性。此外，Middlekauff等人认为气压计测量有可靠性，并将气压计测量用于其临床研究[30]。对于气压计对盆底肌的研究，本人认为是个比较不错的选择，因为其操作简单、成本低，很适合医疗资源不充足的地区收集、评价病人信息。

3.4 超声评定

尿失禁及盆底脏器脱垂的病因是多因素作用的，但提肛肌的强弱被认为是影响其病因的重要因素[31]。随着超声技术应用于盆底部提肛肌的评定，这使得病人可以最大程度的减少侵入性的痛苦、最大限度的降低临床检查成本以及相对于X线等设备可以最大限度的减少辐射的损伤。用腹腔探头紧贴在耻骨联合处，并与地面垂直线呈45度角，通过Valsalva运动以及确定耻骨联合与肛门直肠角的最小裂空间隙，并在此基础上确定最大提肛肌厚度，来确定位置[32]。找到位置后标记提肛肌厚度，通过对比收缩前与收缩后盆底肌的相同位置的厚度差值用以评定盆底肌的功能。

4 康复训练

4.1 前列腺癌根治术后

前列腺癌根治术 (radical prostatectomy)是治疗前列腺癌的标准手术，其术后做常见的并发症就是尿失禁[33]。Burkhard等人认为其病因可能与神经的损伤有关[34]。之前有多位国外学者认为盆底肌训练对于男性前列腺癌术后是非重要，且早期干预更为重要[35,36]。国外有学者提出“PERFECT”的治疗原则，即P代表power力量，E代表endurance耐力，R代表repetitions，F代表fast contraction快速收缩，ECT代表every contraction timed 每次收缩的时间[37]。盆底部的肌肉训练很重要，此外，盆底肌的辅助肌训练，即，腹肌、臀大肌和内收肌的也很重要[38]。所以对于早期手术后的病人，当病人稳定后就应该教会病人床上收肛门的运动，状态好后让病人在床边端坐位下完成上述动作，然后再过渡到站立位下完成上述动作，因为这一系列动作是盆底肌肌力训练的进阶动作。当病人可以下床活动了就要进行床垫上的大难度盆底肌肌力训练，可以配合盆底肌的辅助肌群收缩训练、bobath球上的运动训练以及跳跃运动类的运动训练等。

最近，有国外学者把全身振动技术(whole-body vibration)应用于前列腺癌术后尿失禁的治疗，其治疗效果也十分喜人[39]。通过机械类振动训练与上述运动训练相结合这就给广大病人带来了更好的医疗资源和福祉。

4.2 慢性前列腺炎/慢性盆底痛(CP/CPPS)

慢性前列腺炎/慢性盆底痛(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome)是另外一个与男性盆底功能紊乱相关的疾病。其疼痛通常是持续或者间断的，可以发生在坐、站、排尿排便、以及性活动时[5,40]。其病因是复杂的，相关专家认为这与盆底肌的张力异常增高和短缩有关[41,42]。此外，还有学者发现慢性盆底痛3型的病人常伴有腰肌、内收肌张力增高[43]。有学者建议盆底肌肌肉、筋膜的放松训练应该按照“收缩——放松——收缩——放松”的交替训练来完成[44]。所以，对于慢性前列腺炎及慢性盆底痛的病人就要就应该以盆底肌肉放松为主，多应用盆底肌的牵拉训练，通过触诊找到病人的扳机点以及肌纤维的条索区，对其部位进行松解、牵拉。如果条件允许可以应用水疗来缓解此区域的肌张力过高的情况。

4.3 便失禁

在成年人中，大约有10%的人存在便失禁问题，并且它极为影响我的日常生活和工作[45,46]。目前常见的治疗方法有多种方式，主要包括教育、补充膳食纤维、泻药、骨盆底肌肉训练(PFMT)和生物反馈训练[47]。而盆底肌训练是一种非药物的治疗方法，这对于身体是一种非侵袭性的疗法。有学者将生物反馈加盆底训练用于临床发现要比传统的手法按摩效果更好[48]。一定程度上告诉我们盆底肌训练应强调主动参与性，并结合Perfect方案，这样效果会更好。其主要康复方法同前列腺癌根治术后的盆底肌肌力的训练办法。

4.4 勃起障碍

阴茎的勃起是个奇迹，正常情况下通过增加阴茎血管血流，平滑肌松弛，血液充满血窦，对阴茎的静脉阻塞，从而达到勃起的过程，而这一过程仅仅需要几秒钟[49]。勃起障碍的病因是复杂的，之前有学者认为盆底肌张力异常增高，主要是盆底肌肉收缩的频率或强度超过正常，以及高于正常活动状态，已被认为是勃起功能障碍的可能原因[50,51]。对于男性勃起障碍往往发生于40岁左右，且每过十年发生率提高10%左右[1]。之前有学者研究过盆底训练应用于男性勃起的治疗，而且都有显著的效果[5,52,53]。特别是对于因为静脉阻塞障碍而出现的勃起障碍者效果最为明显[54]。所以对于盆底肌张力过高导致的勃起障碍，应该以盆底肌肉放松为主，可以应用盆底肌的牵拉训练，通过触诊找到病人的扳机点以及肌纤维的条索区，对其部位进行松解、牵拉。如果条件允许可以应用水疗来缓解此区域的肌张力过高的情况。

5 训练方案

5.1 普拉提动作训练(Pilates)

普拉提运动最早由Joseph Pilates创建，其主要是通过呼吸借助一系列低强度的锻炼来增加全身的力量与柔韧性。研究发现普拉提运动可以提升盆底肌肌力[55,56]。其主要原理是通过呼吸运动以及低强度肢体运动调节腹部内的压力，进而增加盆底肌力[57,58]。因此，我们在为病人设计动作时，要考虑适度地增加腹部肌肉，特别是腹部深层肌肉，这样就可以刺激盆底肌肌肉的收缩。下面为大家介绍几组Pilates动作：(见图2)。

图2 图中涉及了普拉提的四个运动

在前列腺癌术后早期的病人，由于其身体状况较弱，建议进行床旁类的简单训练，当病人状态好后可以进行难度较大的运动。首先要教会病人收肛门运动也就是Kegel运动，Kegel运动要贯穿与前列腺癌术后尿失禁病人的始终，在收肛运动掌握以后再叠加普拉提运动。

普拉提呼吸运动(Pilates breathing)其具体做法是慢慢地吸气，深深地吸气专注于横膈膜的下降，气沉丹田的感觉，然后在的呼气，注意呼气最好用力，可以告诉病人“呼气时要用力，呼气时最好可以收腹”这个动作建议一次不要做太多，可以10个一组，多做几组，期间要有休息间隔，防止过度通气。其要点是在呼气时不仅要注意腹肌收缩，还要注意提肛运动。

膝关节折叠运动(Knee folds)患者取仰卧位，让其处于膝关节屈曲，双脚离开垫子，手臂放于身体两侧，将骨盆向左旋转，使得双膝关节朝向患者左侧，利用腹肌收缩使骨盆恢复到中立位状态，并且交替进行。训练要点：做运动时呼吸要均匀，如果早期患者感觉脚离开床面无法做到或者困难，可以先放到床上，等到身体状态转好的时候再抬离床面，训练过程中注意完成收肛门运动。

脚跟滑行运动(Heel slides)患者取仰卧位，手臂放于身体两侧，双膝关节屈曲，双脚放在床上，一只脚沿着床向下滑动至膝关节伸展，然后再返回原体位，另一只脚同上，交替进行。运动时呼吸均匀，不要屏气。运动时注意提肛运动。

盆底钟表运动(Pelvic clock)患者取中立位，双下肢伸直，骨盆朝向天花板，想象一下骨盆是一个钟面，朝向天花板。抬高骨盆，使6点钟方向更高，而抬高骨盆下部，使12点钟方向更高。训练时注意做提肛门运动。如果病人动作进行困难，可以在小腿或者脚后跟下垫被子或者普拉提垫，之后再进行钟表运动。

5.2 生物反馈治疗

生物反馈用于尿失禁的治疗已经普遍得到大家的认同和肯定[22,25,26,59]。训练前应签署同意书、了解是否有传染病、皮肤及肛周是否过敏。使用直肠探头，嵌入深度3厘米左右[25]。参考电极贴在大腿内侧，让患者侧卧位观看生物反馈屏幕上的电信号确定收缩强度。电刺激强度参考Mariotti，G的研究方法，通过视觉看到提肛肌和耻骨内脏肌的收缩为准[59]。采用脉冲频率30-50Hz，波幅为300微秒，最大输出电流为24毫安的输出电流。调试好后取仰卧位准备训练，训练中鼓励患者根据屏幕上的信号变化尽全力完成收肛运动。

6 结论

随着科学的进步以及社会的发展，人们对于疾病的治疗不仅在于临床的治疗，还更需要功能的恢复、提高。所以一些非药物的保守治疗、功能锻炼就会越来越流行。对于男性盆底部的治疗流程包括：前列腺癌根治术后的尿失禁、慢性前列腺炎及慢性盆底痛、便失禁以及勃起障碍在盆底部的解剖及功能、康复评价、康复训练。只有系统的了解相关知识才能更好地为广大病人带来优质的医疗服务。