肥胖症的研究进展

樊成伟

(资阳市人民医院，四川 资阳 641300)

0 引言

2007～2008年中国国家糖尿病代谢紊乱研究调查数据和1993～2009年间对≥18岁的成人先后开展的6次健康营养调查的结果表明，近十多年我国超重、肥胖的患病率呈现增长的趋势，目前超重、肥胖已呈流行态势[1-3]。

1 肥胖症的定义

肥胖症是指机体在以遗传因素为主的内因和以环境因素为主的外因相互作用下，导致体内脂肪分布异常和(或)堆积过多，体重增加，进而产生的一种慢性代谢性疾病[4]。它是一个基因高感者，在外部环境因素作用下，引起体脂调控网络的神经内分泌调节紊乱所致的疾病。肥胖症主要表现为脂肪细胞数量增多或体积增大。根据病因一般分为原发性及继发性两类；按照判定指标的不同，肥胖可分为腹型肥胖和全身性肥胖两种类型，腹型肥胖以内脏脂肪堆积为主；全身性肥胖以皮下脂肪堆积为主，研究表明腹型肥胖导致慢性疾病的危险程度要高于全身性肥胖[5]。

2 肥胖的判定指标和标准

2.1 简易测量法

(1)皮肤褶厚度测定：主要有测定肱三头肌皮褶厚度，测定肩胛下角皮褶厚度和测定脐旁皮褶厚度三种方式。可在一定程度上反映体内脂肪含量。此种方法虽简单但局限性也很明显，结果受性别，体脂，年龄分布是否均匀等因素影响，适用于均匀性肥胖患者。

(2)标准体重表：根据正常人体标准体重表，体重等于或高于标准体重20%者可考虑肥胖，但此种方法需排除水肿或者肌肉发达的人群。理想体重(kg)的计算主要有身高(cm)-105或[身高(cm)-100]×0.9(男性)/0.85(女性)两个公式[12]。此方法简便，但变异性较大，受年龄 、身高、性别 、种族及地区等因素影响，而且我国目前尚无标准体重 表。使用时应因人而异，对于某些骨骼比较粗或肌肉较发达的人群，实际上体内脂肪含量并不高，但按公式计算可能已达肥胖标准。

(3)体重指数和腰围：腰围和体重指数[ BMI=体重(kg) /身高2(m2)]对反映体脂分布的意义不同：腰围反映腹型脂肪的分布情况，而BMI是反映全身总体质量(脂肪、 肌肉和骨骼)的整体情况，腰臀比和腰围更能有效的反映内脏脂肪的堆积，因此腰围对代谢性疾病发生的预测价值优于BMI[5]。关于肥胖症的BMI和腰围的诊断切点在不同人群和地区中存在差异[6]，主要标准见表1。

2.2 仪器测量法

(1)断层摄像法：用CT或MRI扫描腹部第4-5腰椎间水平面，并且计算该平面内脏脂肪面积，以腹内脂肪面积100cm2为切点，大于该面积就可判断腹内脂肪增多。虽然此法能精确反映体内脂肪组织的分布情况，但由于其价格及技术门槛的限制，并且需要昂贵的仪器，成本较高，多用于科学研究。

(2)密度法：水下称重法是最常用的方法，其具有费用低，精确度高且使用方便的优点，是公认的测定体内脂肪含量的金标准。同样的，此方法的缺点也很明显，如需要特殊设备，结果受多方面影响，如肺残气量，腹腔内气液总量等，而且该方法也不能像断层摄像法一样反映体脂的区域性分布情况。

(3)其他方法：阻抗测量法，中子激活法，核素法及双能量测定法等，他们的利弊基本上与前两种方法相似，所以目前极少用于临床工作。

鉴于上述方法各有利弊，所以目前临床上广泛采用BMI和WC作为判定肥胖程度和脂肪分布类型的简易指标。但是肥胖症的评估包括测量身体肥胖程度、体脂总量和脂肪分布，应注意肌肉发达的人可过重却不伴脂肪增加，不应该按机械的标准被视为肥胖。

3 肥胖症的病因和发病机制

肥胖症是一组异质性疾病，病因未明，是基因和外部环境相互作用的结果。脂肪的聚积主要是由于多食或消耗减少，或两者兼有，导致摄入的能量超过消耗的能量，即可引起肥胖，但这一能量代谢失衡的原因尚未阐明，虽然肥胖者这些因素与正常人的细微差别在统计学上未能显示，但长期持续下去则可能使脂肪逐渐积聚而形成肥胖症[4]。

3.1 遗传及基因

研究表明肥胖中20%-40%都与遗传因素有关[11]。虽然遗传基础未明，但肥胖症的家族聚积倾向却是被普遍认可的，Mayer等报告也指出，如果双亲中一方为肥胖，其子女中有一半也是肥胖；如果双亲中均为肥胖，其子女肥胖率则达到了80%[12]。1962年由Neel 等人提出的“节俭基因假说”也较为普遍的为人们接受，节约基因帮助我们祖先在食物匮乏的年代免于饥荒，但现在我们的食物种类和数量越来越丰富，节约基因反而致使能量过多储存，导致肥胖[13]。甘肃东乡族人群的基因多态性研究结果显示，UCP-2基因Ala55Val的多态性和VV基因型与东乡族人群的超重肥胖及血脂异常相关，UCP-2基因A55V位点的基因多态性可能与甘肃东乡族人群向心性肥胖和TG增高相关，而RBP4基因多态性可能与超重肥胖、胰岛素抵抗相关[14,15]。另外，leptin抵抗现象以及解偶联蛋白UCP基因、肾上腺素能受体基因β3AR、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的表达、调控失调在人类肥胖的发生中起重要作用。除上述熟知的基因外，新发现的蛋白络氨酸磷酸酶E，Hedeghog基因，KNA-PK基因，CRTC3基因，SRC基因等也与肥胖有密切关系[16,17]。

3.2 环境和社会因素

(1)进食过量。随着现代社会的发展，人们由低糖、低脂、低热量的进食结构向高糖，高脂肪，高热量转变。从而致使人们摄入动物性脂肪和蛋白质增多，而富含膳食纤维和微量营养素的新鲜蔬菜、水果和谷类食物的摄入量也偏低[18]。另外，进食行为也在胖症发生中占有重要作用。例如，经常不吃早餐的人，其午餐和晚餐就较其他人摄入更多，而且一日的食物总量也会增加。晚餐吃得过多而运动相对较少，会使多余的能量在体内转化为脂肪而储存起来。还有，现在人们都是快节奏的生活，而快餐食品因其方便、快捷而受人们青睐，但由于快餐食品富含脂肪和能量，而且营养结构单调，经常食用不仅会导致肥胖，还会引起某些营养素的缺乏。

表1 不同组织的肥胖诊断切点

(2)体力活动减少。体力活动不仅可增加能量消耗和身体的代谢率，维持机体的能量代谢平衡，还可以增强心血管系统和呼吸系统功能。但由于现代社会交通工具和社会生产力的快速发展，使人们体力活动减少，脑力活动明显增多，以致超重、肥胖患病率明显上升。另外，经常参加体力活动者比不经常体力活动者的静息代谢率高；所以在进行同等能量消耗的运动时，经常锻炼者对体内储存脂肪的动员和利用也是更高效的，对预防超重和肥胖是有利的[19]。

(3)社会环境因素。Bass[20]等的研究认为人体的代谢模式在一天中的不同时期是不同的，如日间交感神经占主导作用，机体分泌更多的胰岛素和糖皮质激素，合成更多的肝糖原和胆固醇，脂质的合成大于分解，此时机体的能量储存大于消耗，而在夜间则相反。而现代人崇尚的快节奏生活和丰富的夜生活，无疑是打乱了这种代谢模式。社会经济地位与发达地区的肥胖呈负相关，但是与发展中国家人群呈正相关，这种现象在妇女人群中尤为明显[21]。由于高学历人群更加注重自身健康及乐于接受健康的膳食建议，所以在这些人群中的肥胖率要明显低于低学历人群[22]。另外，政策、文化传统、新闻媒体以及科教宣传等，对膳食选择和生活方式都会产生很大影响。

3.3 其他

已知人类和多种动物的下丘脑中存在着两对与摄食行为有关的神经核。一对为腹外侧核(LHA)，又称饥中枢；另一对为腹对侧核(VMH)，又称饱中枢。二者相互调节并相互制约，在生理条件下处于动态平衡状态，使食欲处于正常范围而维持正常体重，打破其中 任何一个环节，都有可能导致食欲亢进或厌食，从而引起肥胖或体重下降。人体内的体脂恒定调节网络主要包括瘦素与瘦素抵抗，胰淀素，agoti和agoti相关蛋白，脂肪源糖皮质激素，脂连素，肾素-血管紧张素系统等。他是一个反馈环，包括传入信号，中枢处理，传出信号3格部分，任何一个环节发生障碍，均可导致体脂调节的紊乱[7]。另外胎儿与儿童早期营养不良，脂肪细胞凋亡不足，以及病毒感染学说也收到了人们的广泛关注[23-25]。

4 肥胖的危害

4.1 对患者个人的影响

由于文化背景和社会环境的差异，人们对待肥胖的态度也不完全相同，例如在贫困地区或者经济不发达时期，人们曾认为肥胖是"发福"，并作为富裕和健康的象征。而到了现代这个以瘦为美的社会，肥胖者在社会上受到的歧视和偏见也越来越多，这些问题都成了肥胖者在现代社会中面临的挑战。另外，由于社会观念、新闻媒介宣传的影响，肥胖者心理也受到了巨大的冲击，对自身的体形越发不满，在社交中也总认为会受到排斥，尤其在拥有高学历的年轻女性中尤为明显，把“减肥”作为时尚；这就往往出现了过度减肥的情况，在体重正常后还不断的减重，以致出现一系列不良后果，如厌食症，营养不良等。肥胖对于儿童而言危害更大，儿童从小肥胖容易产生自卑感，致使其不远参加各种社交活动甚至产生畏惧感，造成心理问题。

肥胖患者常存在着暴饮暴食的心理病态行为。其主要表现是在傍晚和夜间食欲亢进且无法控制，特别是在夜间醒来后这种亢进更为明显。大量的研究观察发现，暴饮暴食行为与节食行为有关，节食患者往往是一顿不吃或少吃而导致下一顿出现暴饮暴食，这对肥胖的治疗不仅没有好处，还有危害。还有人控制不住食欲，在大量进食后自行引吐，这些行为都有害于身心健康。另外，国外的心理学研究表明，与同龄的正常人相比，肥胖患者更易出现心理问题，如情绪低落，抑郁等，并且自杀率也要明显高于正常同龄人[26-28]。

4.2 肥胖与其他慢性代谢性疾病

肥胖特别是腹型肥胖可以合并并诱发多种疾病，最常见的有2型糖尿病，高血压，血脂代谢异常和心血管疾病。除此之外，还有睡眠呼吸暂停综合征，恶性肿瘤，月经紊乱，脂肪肝，性功能障碍以及骨关节炎等[29]。肥胖的危害主要来源于腹内内脏脂肪堆积，腹内脂肪不仅是一个内分泌组织，还可增加胰岛素抵抗，导致高胰岛素血症和血脂代谢紊乱，与其相关疾病可损害患者身心健康，使生活质量下降，预期寿命缩短[30,31]。

4.3 肥胖症带来的经济问题

医疗保健系统中与超重和肥胖相关的医疗费用主要包括由预防、 诊断和治疗服务组成的直接医疗费，还有其导致的有关的发病率和死亡率成本组成的间接医疗费用，其对国民经济和医疗经济有重大影响[32]。2003年中国高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的直接经济负担合计达到1000多亿元，而4种病合计归因于超重和肥胖的直接经济负担高达211.1亿元人民币，占4种病合计直接疾病负担的25.5%。并且超重和肥胖所造成的上述4种疾病的直接经济负担分别占2003年中国卫生总费用和医疗总费用的3.2%和3. 7%。其他国家的研究数据显示，肥胖造成的疾病负担占到国家医疗支出总费用的2%～7%，其中澳大利亚2.0%，加拿大2.4%，美国达到了7.0%。由此可见，无论是在国内还是国外，超重肥胖已造成沉重经济负担[33]。研究提示随 BMI 升高，各种心血管疾病和代谢性疾病的患病风险增加，在超重肥胖人群中，有超过40%的人群合并有不同的心血管疾病或者代谢性疾病。

5 肥胖症的干预

5.1 行为治疗

行为治疗作为肥胖最常用的治疗方式，主要包括合理安排饮食和加强体力活动和锻炼，具有简单，易实施等优点，但其也有对患者的依从性要求较高，且起效慢，治疗效果不稳定等缺点。对于肥胖患者，应严格控制进食总量，采用低热、低脂肪饮食，避免摄入高糖类食物，使每日总热量低于消耗量，多进行规律体力劳动和体育锻炼，脂肪摄入量和钠的摄入应严格限制，不仅可以避免体重减轻时发生水钠潴留，还对降低血压及减少食欲有好处。另外由于脂肪和蛋白质代谢特点的不同，导致在治疗的早期效果往往不佳，因此宜鼓励运动疗法以增加热量消耗[12]。总之对于不同程度的肥胖，医生应根据患者的个体情况制定相应的饮食运动标准，不能机械的一概而论。

5.2 药物治疗

药物减重的适应证[34]：①食欲旺盛，主要表现为餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；②合并有其他疾病，如高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；③合并负重关节疼痛；④肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征发生；⑤BMI≥24 kg/m2有上述并发症情况，或BMI≥28 kg/m2，经过3～6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重超过5%，甚至体重仍有上升趋势者。慎用减重药物的情况包括：儿童、孕妇、乳母、对该类药物有不良反应者、正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂者。但临床上如何更好地应用这类药物仍有待探讨，因为用药可能产生的副作用及耐药性，所以选择药物治疗时必须十分慎重，根据患者的个体情况衡量利弊得失，以作出决定。减肥药物主要包括以下几类：

(1)非中枢性作用减重药 这类药物主要是以奥利司他为代表的胃肠道脂酶抑制剂，主要作用是抑制脂肪吸收使体重轻度减轻，但已有引起严重肝损害的报道，应用需长期追踪及临床评估[34]。

(2)中枢性作用减重药 主要通过下丘脑调节摄食的儿茶酚胺、血清素通路等神经递质来发挥作用，代表药物有苯丁胺、西布曲明、氟西汀等。可引起不同程度口干、失眠、乏力、便秘、月经紊乱、心率增快和血压增高等副作用，对于老年及糖尿病患者应慎用。其中西布曲明通过抑制神经中枢摄取去甲肾上腺素和5-羟色胺，并通过拟儿茶酚胺和拟血清素作用达到减肥的效果，但因其增加发生心血管疾病的风险而退市。

(3)兼有减重作用的降糖药物 二甲双胍能促进组织对葡萄糖的摄取和增加胰岛素的敏感性，具有一定的减重作用。另外，人胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂对治疗糖尿病和控制体重的作用也越来越受到关注[34]。

5.3 外科治疗

手术治疗仅适合于那些极度肥胖或伴有严重并发症的病人。对BMI＞40kg/m2的极度肥胖病患者，或者因肥胖症引起心肺功能不全并且使用其他减肥治疗方法长期无效的患者，经过慎重选择才可以考虑以外科手术作为辅助治疗的方法。现使用的手术方式主要有如下4种[35]。

(1)腹腔镜袖状胃切除术(LSG)：通过切除约80%的胃，留下长管状胃通道，限制食物摄取，该方法去除了胃部分泌的抗肠促胰素物质，术后2年内可减轻体重的6-7成，约有2/3的2型糖尿病可得到缓解。该手术的优点是操作简单，不改变胃肠道生理状态，不干扰食物的正常消化、吸收过程，所以术后不会产生各种微量元素和营养物质的缺乏，术后并发症较少，再次手术率低。目前认为，2型糖尿病伴中重度肥胖患者首选该术式。

(2)胃旁路术(RYGB)：全名为“腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术”，这是一种改变肠道结构、关闭大部分胃功能的手术。通过旷置远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减缓胃排空速度，使营养吸收减少，恢复肠-胰岛轴功能。该手术后随访5年，83%的2型糖尿病得到缓解。但该手术操作复杂，创伤大，术后并发症发生率高，术后需要营养物质监测与补充。所以目前认为，该术式是病态肥胖症的最佳疗法之一。

(3)另外常用的术式还有腹腔镜下可调节胃束带术(LAGB)和胆胰旁路术(BPD)，但此两种术式不仅操作极为复杂，而术后并发症发生率和死亡率均较高，且术后容易出现微量元素及蛋白质缺乏，所以目前临床应用逐渐减少。

虽然经过手术多数患者可获得较好的减肥效果，术前症状也可有不同程度地改善或治愈。但术后有营养不良、出血、狭窄等一系列并发症，且有一定的死亡风险，所以减重手术仅用于重度肥胖、减肥失败且伴有严重并发症，并且这些并发症有可能通过减轻体重而改善的患者。所以术前要对患者的全身情况作出充分估计，特别是有糖尿病、高血压和心血管疾病的患者，给予相应的监测和处理[7]。