针灸结合口服中药治疗类风湿性关节炎有效性和安全性的meta分析

郭成旺，李聪，马颖露，朱英

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

0 引言

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA) 是一种常见的以关节滑膜炎症和骨质破坏为主要特征，可造成患者残疾的自身免疫疾病，本病严重的影响患者的生活质量，研究显示RA发病率为0.32%-0.36%，女性多见[1]，治疗本病时，现代医学选用免疫抑制剂、非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、糖皮质激素等药物，但应用此类药物过程中可出现骨髓抑制、肝功能损害、代谢紊乱、消化道反应等不良反应[2,3]，因此用药存在一定的局限性。研究表明中医药治疗RA如针灸与口服中药均可以有效的改善RA患者的关节疼痛并降低关节肿胀数、晨僵时间，可以有效降低患者实验室指标如血清CRP、血清RF、血清ESR等[4]。且中医药疗法副作用较少，患者的接受度和认可度较高。本文通过Meta分析，对针灸结合口服中药对比单纯西药治疗RA的有效性及安全性进行评价，以期为临床应用提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 试验类型

临床随机对照试验(randomized controlled trial RCT)。

1.1.2 研究对象

确诊为RA的患者，不对种族、性别、年龄及病程进行限制。

1.1.3 干预措施

治疗组干预措施为针刺结合艾灸联合口服中药疗法；对照组采用常规口服西药治疗方法。

1.1.4 结局指标

至少包括①总体有效率；②晨僵时间；③关节肿胀评分；④实验室指标(CRP、ESR、RF)中的1项或多项。

1.1.5 排除标准

①针灸结合中药口服为次要疗法的研究；②未明确提及针刺结合艾灸疗法的研究；③关于针灸结合中药口服疗法临床疗效的个案或经验报道；④综述类、理论机制探讨类文献；⑤动物研究；⑥非随机实验研究；⑦同一项研究数据重复发表文献；⑧数据有误或无法获得全文的研究；⑨结局指标不符合纳入标准文献。

1.2 检索策略

图1 文献筛选流程

计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)，万方数据库(Wanfang data)，维普中文期刊全文数据库(VIP)，Pubmed，检索时间为各数据库建库起至今，以“类风湿性关节炎”、“针灸”、“针药结合”、“中药”、“灸”为中文检索词。以“Rheumatoid arthritis”、“acupuncture”、“traditional Chinese medicine” 为英文检索词。检索时间从各数据库建库日期起至2020年8月。

1.3 资料提取与质量评价

阅读标题、摘要或全文，筛选出符合纳入标准的文献，使用Excel进行研究数据的提取工作。对纳入文献使用Cochrane量表进行异偏倚风险评价：(1)随机序列产生方法；(2)分配隐藏；(3)对研究对象、治疗方案实施者采用盲法；(4)对结果测量者采用盲法；(5)不完整资料；(6)选择性报告研究结果；(7)其他偏倚。

1.4 统计学分析

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。计数资料采用比值比(risk ratio，RR)及其95%可信区间(Confidence Interval，CI)表示，计量资料采用加权均数差(MD)和95%CI表示。各研究间首先进行异质性检验，采用I2检验，当P＞0.1 且I2＜50%时采用固定效应模型，反之采用随机效应模型。发表偏倚利用RevMan 5.3统计软件进行倒漏斗图分析。

2 结果

2.1 检索结果

图1显示，检索出文献375篇，经过3次筛选，最终纳入文献11篇，筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

最终纳入11篇文献[5-15]，共1233例患者，其中实验组616例，对照组617例。文献纳入情况见表1。

2.3 纳入文献的质量评价结果

纳入的11篇RCT研究中，5篇采用随机数字表法，6篇只提及随机分组，11篇文献均未提及分配隐藏及盲法的应用，所纳入的研究均未明确是否采用盲法、是否对结局进行盲法评价、是否有不完整数据、是否有其他偏倚。对纳入文献根据Jadad评分进行质量评价。其中，2分文献5篇，1分文献6篇，均为低质量文献，均有存在选择性偏倚的可能。文献质量评价结果见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率

10篇文献[5-7，9-15]报道了总体有效率，异质性检验P=0.63，I2=0%，故采用固定效应模型分析，结果显示：针灸结合口服中药相对于单纯西药治疗RA，总体有效率更高 [OR=4.68，95%CI(3.10，7.06)，Z=7.36，差异具有统计学意义 (P＜0.00001)]。见图 3。

2.4.2 晨僵时间

6篇文献[5-8，13，15]对试验组及对照组RA患者治疗后的晨僵时间变化进行了比较，各研究间具有异质性(χ2=151.59，P＜0.00001；I2=97%)，采用随机效应模型分析，结果表明针灸结合口服中药组治疗后晨僵时间明显低于单纯西药组，[MD=-24.28；95%CI：(-35.38，-13.18)；Z=4.29 差 异 有 统计学意义(P＜0.0001)]。见图4。

2.4.3 关节肿胀数

6篇文献[5-8，13-14]对试验组及对照组RA患者治疗后的关节肿胀数进行了比较，各研究间具有异质性(χ2=299.31，P＜0.00001；I2=98%)，各研究间所用单位未能统一，故合并SMD采用随机效应模型分析，结果表明针灸结合口服中药组治疗后关节肿胀数明显低于单纯西药组[SMD=-3.45；95%CI：(-4.87，-2.02)；Z=4.73差异有统计学意义(P＜0.00001)]。见图5。

表1 纳入文献一般情况

图2 针灸结合口服中药对比单纯西药治疗RA风险偏倚分析

图3 针灸结合口服中药对比单纯西药治疗RA总有效率的森林图

图4 针灸结合口服中药对比单纯西药治疗RA对晨僵时间的影响

图5 针灸结合口服中药对比单纯西药治疗RA对关节肿胀数的影响

图6 针灸结合口服中药对比单纯西药治疗RA对血清CRP的影响

图7 针灸结合口服中药对比单纯西药治疗RA对血清ESR的影响

图8 针灸结合口服中药对比单纯西药治疗RA对血清RF的影响

2.4.4 血清CRP

7篇文献[5-9，14-15]对试验组及对照组RA患者治疗后的血清CRP变化进行了比较，各研究间具有异质性(χ2=178.26，P＜0.00001；I2=97%)，采用随机效应模型分析，结果表明针灸结合口服中药组治疗后血清CRP值明显低于单纯西药组 [MD=-6.69；95%CI：(-9.89，-3.49)；Z=4.10 差异有统计学意义(P＜0.0001)]。见图 6。

2.4.5 血清ESR

5篇文献[5-8，15]对试验组及对照组RA患者治疗后的血清ESR变化进行了比较，各研究间具有异质性(χ2=161.65，P＜0.00001；I2=98%)，采用随机效应模型分析，结果表明针灸结合口服中药组治疗后血清ESR值明显低于单纯西药组 [SMD=-3.31；95%CI：(-5.02，-1.59)；Z=3.78 差异有统计学意义(P=0.0002)]。见图7。

2.4.6 血清RF

3篇文献[5,6,8]对试验组及对照组RA患者治疗后的血清RF变化进行了比较，各研究间具有异质性(χ2=145.76，P＜0.00001；I2=99%)，各研究之间存在不一致单位，故合并SMD采用随机效应模型分析，结果表明针灸结合口服中药治疗后血清RF值明显低于单纯西药组，差异有统计学意义 [SMD=-6.29；95%CI：(-10.23，-2.35)；Z=3.13(P=0.002)]。见图8。

2.4.7 不良反应

共有3篇文献报道了不良反应[6,7,11]，张岳[7]研究发现试验组出现1例皮肤瘙痒，对照组出现4例胃肠道反应。张俊[6]研究发现试验组出现1例胃肠道反应、1例白细胞减少，试验组出现1例药物过敏，2例胃肠道反应，1例骨髓抑制。王子振[11]研究发现试验组出现2例胃肠道反应，11例恶心、口腔溃疡、白细胞减少等不良反应。其余研究未报道不良反应，结果提示针灸结合口服中药治疗RA安全可靠。见图10。

2.4.8 偏倚分析

对纳入研究进行漏斗图分析，总有效率的漏斗图不完全对称，本研究纳入样本量小且质量偏低，提示发表偏倚可能存在。见图9。

图9 临床有效率倒漏斗图

3 讨论

RA的作用机制比较复杂，近年来研究表明RA患者体内成骨细胞(OB)、破骨细胞(OC)的水平、炎症反应、氧化应激状态等因素与RA有着密切关系，正常人体内OB、OC的水平维持着平衡状态，RA患者体内OC水平较高，因此骨骼分解量大于骨骼生成量，引起骨质破坏，异常的氧化应激状态与各炎症因子则会促进软骨基质降解，导致患者关节软骨受损，进一步加重病情。

中医疗法治疗RA有着疗效明显、不良反应少等优势，针灸作为祖国医学重要的组成部分，通过疏通经络，调和气血阴阳来达到治疗疾病的目的，研究表明针刺及艾灸可以激活镇痛系统，改善局部血液循环，减轻炎症反应，有效缓解RA患者临床症状[16]。目前治疗RA常用中药中的有效成分如川续断皂苷、姜黄素、骨碎补总黄酮、青藤碱、等可以有效的减少OC的含量，促进OB的生成，降低体内炎症因子水平并调节氧化应激反应，对RA患者的关节骨骼形成有效的保护[17]。

图10 不良反应森林图

本研究纳入11篇针灸结合口服中药对比单纯西药的RCT研究，共1233例患者，Meta分析结果显示试验组治疗总有效率高于对照组，在改善晨僵时间、关节肿胀数及实验室指标方面，针灸结合口服中药组均优于单纯西药组。且差异具有统计学意义。

但是，本次研究结果尚存在一定的不足之处：①本次研究纳入的11篇文献均为国内文献且以jadad评分量表进行评分后均为低质量文献。②在操作方面，各试验组以及治疗组在进针深度以及角度、补泻手法、穴位选用、中药选用、西药选用、疗程等方面并未做到统一，导致本研究所纳入的文献同质性较差。③多数研究未报道不良反应，所有研究均缺乏后期随访，因此本研究所得结论尚不全面。

综上所述，应用针灸结合口服中药治疗RA可以提高临床疗效，安全性佳，但本研究缺乏高质量文献，存在选择偏倚及发表偏倚的可能，今后针灸结合口服中药治疗RA的研究需要扩大样本量，规范操作方法，多关注治疗前后RA患者病情的变化，并进行随访观察，提高研究质量，进一步为临床提供强有力的证据。