富血小板纤维蛋白辅助自体脂肪隆胸的临床疗效观察

韩咪，曹东升

(安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230601)

0 引言

乳房是女性的重要器官，也是自信的来源；因此隆胸被越来越多的女性关注，隆胸的材料有很多，其中脂肪材料容易获取，价格低廉，组织相容性好，被视为理想的填充剂；自体脂肪隆乳是指利用负压技术将大腿及腹部脂肪抽吸出来，经过特殊处理后用细针将脂肪按照多层次，多隧道，多平面，单次少量的原则注射到胸部，从而达到胸部丰满的效果；然而自体脂肪移植存在存活率低，易吸收，及会发生脂肪钙化，坏死，囊性纤维化和假性囊肿的风险而让患者难以接受[1]；脂肪存活对血供要求较高，早期建立的新生血管对提高脂肪存活率有重要的意义；富血小板纤维蛋白(PRF)[2]是第二代血小板浓缩品，具有三维立体结构，含有丰富的生长因子，为内皮细胞迁徙和增殖提供条件，促进血管再生；该研究探讨PRF辅助自体脂肪隆胸是否比单纯进行脂肪隆胸的脂肪存活率要高。

1 研究方法

1.1 材料与方法

1.1.1 病例资料

本研究选取2018年7月至2020年6月在安徽医科大学第二附属医院整形外科接受自体脂肪移植隆胸的36例女性，其中哺乳后乳房萎缩伴轻度下垂者15例，双侧乳房发育不良5例，单侧乳房发育不良16例，共56侧乳房，年龄18～48岁；按照随机分组法将患者分为两组：观察组设定为A组(PRF辅助脂肪移植组)，平均年龄(31±7)岁，对照组设定为B组(单纯脂肪移植组)，平均年龄(29±7)岁，两组年龄比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，术前两组患者乳头根部至前胸壁平面的垂直距离差异无统计学意义(P＞0.05)，术前常规行乳腺超声检查，明确是否存在结节等情况；所有受试者均在术前签署知情同意书。

1.1.2 选取标准

纳入标准：①无手术禁忌症；②临床资料完整；排除标准：①严重肝肾，心肺功能不全者；②感染性疾病者；③免疫功能紊乱者；④恶性肿瘤；⑤存在乳腺疾病或乳腺手术史；⑥无血液系统疾病者。

1.1.3 手术方法

1.1.3.1 PRF的制备

①采集患者自身外周静脉血液80毫升放入没有添加抗凝剂的试管中，立刻以3000rpm/10min的速度离心，离心结束以后，把试管静置约10分钟，等待分层；(如图3-①)。

②静置后可见离心管中血液分3层，最上层呈淡黄色透亮液体，为血浆层，中间层为淡黄色凝胶状物质，即为我们需要的PRF凝胶(如图3-②)，最下层为暗红色，是红细胞碎片层；每10毫升血液可获得大约2毫升的富血小板纤维蛋白，80毫升血液可得到约16毫升PRF；将PRF凝胶置入无菌器皿中，使用组织剪将其剪碎，直至可以通过注射器针头。

1.1.3.2 自体脂肪的制备

依据患者脂肪分布的情况，原则上可在受试者大腿，臀部，上臂，腰腹等脂肪堆积较多的部位选择合适的供区；Husdon等人研究表明[3]人体不同部位的脂肪脂蛋白酶(LPL)活性以及组织学形态，生物化学均有所不同，LPL活性高的部位脂肪更易存活，大腿及臀部脂肪组织的LPL活性比上臂和腰腹高，且该部位脂肪颗粒致密，容易存活，并且深部的脂肪细胞代谢比较慢，一旦形成就会稳定存在，是脂肪供区的最佳选择层次；为了排除抽脂部位对实验结果的干扰，因此本实验均选取大腿深部脂肪作为供区；手术切口及范围确定后使用美兰做标记，常规消毒铺巾；在拟吸脂区域进行肿胀麻醉，肿胀液配比为2%利多卡因40ML +肾上腺素2mg+5%碳酸氢钠20ML+0.9%氯化钠溶液2000ML；在大腿内侧上下各选取一处约2CM的隐蔽切口，将肿胀液均匀注射到脂肪供区，麻醉效果满意后用手动方式抽脂，50毫升注射器连接2.5mm吸脂钝针从注射肿胀液的切口进针，进针后回拉注射器针芯并用止血钳钳夹固定针芯形成稳定负压；右手持注射器，左手放置于抽脂部位感受抽吸的层次，呈扇形多部位均匀抽吸，以深层脂肪最佳，避免在同一个部位多次抽吸，导致局部凹凸不平，两侧大腿吸脂量基本保持一致，降低术后两腿不对称发生的几率；将抽出的脂肪静置5分钟(如图3-③)，最下方的混合液体层丢弃，上方的脂肪层置于无菌器皿，其中的纤维结缔组织捞出丢弃；将脂肪组织倒入无菌纱布上，简单过滤后得到高质量脂肪(如图3-④)。

1.1.3.3 脂肪注射

观察组将PRF碎片与脂肪按照1：25比例充分混合后，装入螺口的10mL注射器中(如图3-⑤)；对照组只进行脂肪注射；两组注射手法一致，均选择乳房下皱襞及腋下处作为注射进针点(如图3-⑥)，注射层次为皮下，乳房后间隙，胸大肌下三个层面；用18G单孔钝针连接备好的10毫升注射器进行注射填充，先对胸大肌下进行填充，填充量为总注射量的50%，其次对胸乳腺下填充，注射量为25%，最后对脂肪层及皮下进行局部塑形，注射量约为25%；注射过程中按照恒定压力，多隧道放射状，退针注射等原则进行填充；操作过程中避免损伤腺体，每注射10ML更换隧道，避免脂肪堆积及脂肪结节的发生，影响脂肪血供，导致存活率低；在注射过程中注意调整双侧乳房的填充量，尽量做到两侧对称，对于单侧填充者尽量以对侧为参照；操作完成后轻柔按压乳房，帮助脂肪组织分布均匀；平均单侧注射量为150～200M。

1.1.3.4 术后护理

注射及抽脂切口缝合，吸脂区予以弹力绷带适当加压包扎一周，隔日换药，每次换药，尽可能将渗液挤压出体外；两组患者术后均穿戴弹力衣3个月，胸部予以棉垫固定塑形，常规使用抗生素3～5天，术后三个月内禁止强力按摩挤压乳房。

1.1.3.5 观察指标

①手术满意度：满意指双侧乳房基本对称，手术效果良好，柔软度适宜，无术后并发症；`满意指双侧基本对称，出现较小硬结；不满意指没有达到预期效果，双侧形态明显不对称，术后并发症明显；手术满意度=(满意+一般满意)/组内总数*100%；②术后2周，1个月，3个月，6个月乳头隆起值(直立状态下乳头根部至前胸壁平面的垂直距离与术前该距离的差值)③术后并发症率：出现脂肪结节，脂肪液化等并发症例数/组内总数*100%。

1.2 统计学处理

数据资料用SPSS 25.0统计软件处理，乳房隆起值以均数±标准差()表示，手术满意度和并发症用率(%)表示，采用t检验进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后和疗效分析

36例患者中，共56侧乳房，均在全身麻醉下顺利完成；两组均没有出现严重的并发症；有3例出现切口感染，通过加强换药已愈合；对照组有1例出现乳房内硬结直径小于5mm，影像学检查排除肿瘤可能，局麻下予以切除，效果满意。

2.2 手术效果评价

2.2.1 隆起值比较

①术后2周，观察组及对照组隆起值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；②术后1个月，3个月，6个月两组隆起值均低于术后2周，且相同时间点对照组乳房隆起值均低于观察组，差异存在统计学意义(P＜0.05)；③观察组术后3个月和6个月隆起值未见明显差异，不具备统计学意义(P＞0.05)说明PRF辅助自体脂肪移植在术后3个月吸收基本稳定；④对照组术后3个月和6个月隆起值相差明显，具备统计学意义(P＜0.05)，说明对照组术后3个月仍然存在脂肪吸收现象；(见图4及表1)。

2.2.2 满意度比较

观察组满意度为88.89%，对照组满意度为72.22%；(见表2)。

2.2.3 并发症比较

观察组出现脂肪硬结，液化，等并发症比例是5.56%，对照组并发症率为16.67%(见表3)。

表1 隆乳后不同时间点乳房隆起值比较()

表1 隆乳后不同时间点乳房隆起值比较()

术后两周(mm)术后一个月(mm)术后三个月(mm)术后六个月(mm)观察组 14.24±2.48 12.56±2.07 11.02±1.73 10.93±1.73对照组 14.22±2.51 11.50±1.80 9.08±1.05 8.54±0.62 P 值 0.984 0.046 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组患者满意度比较(例)

表3 两组患者并发症(例)

图1

图2

图3

图4

3 讨论

临床上常见的隆乳手术主要有两种，分别是假体置入和自体脂肪隆乳；假体隆乳早期使用丙烯酰胺水凝胶(商品名为“奥美定”)以及硅胶囊作为填充材料，因奥美定不能被人体吸收，并且具有游走的特点，不少病人出现乳腺感染，乳房硬块，乳房变形，有的甚至诱发癌症，2016年国家禁止生产使用奥美定[4]；硅胶隆乳普遍应用于临床工作中，效果得到一定程度的认可，但是其常常存在假体破裂渗漏，包膜挛缩，排异反应等并发症[5]，这些问题让求美者对假体隆乳望而却步。

相比较而言，自体脂肪隆乳操作简单，无排异反应，形态自然，手感真实，在丰胸同时达到塑形的效果；脂肪移植在医学界发展历史悠久，技术成熟，近20年来自体脂肪作为填充材料修复各种软组织缺损。1893年，德国外科医生弗朗茨·诺伯用自体脂肪移植治疗面部缺损，并在该领域得到了认可；1895年，车尔尼报道自体脂肪移植在乳房再造术中的首次应用。这项技术虽然获得了临床实践的认可，但脂肪移植存在高吸收率和感染率。1956年，Peer等人报告说脂肪移植的存活率只有50%-60%，坏死脂肪组织倾向于诱发纤维囊性和纤维化病变[6]不少学者针对如何提高脂肪移植的存活率做了许多探索，探究脂肪存活的机制，关键因素是局部血运的重建，以及抽吸和处理脂肪的方式；目前研究表明[7]，富血小板血浆(PRP)，脂肪来源干细胞(ADSC)，基质血管成分凝胶(SVF-gel)，以及中药对提高脂肪存活率均有一定作用，但是因操作较复杂，制备过程易出现外源性污染风险，所以不被常规使用。

本研究诣在探究富血小板纤维蛋白辅助自体脂肪移植是否能够提高脂肪存活率；PRF是近些年逐渐新兴的组织材料，类似凝胶状物质，呈固态，电子显微镜下为三维立体网状结构[8]，可以释放多种生长因子，有促进血管生成的作用，它是第二代血小板制品，相比较于富血小板血浆(PRR)，仅需一次离心，无需添加外源性抗凝剂，减少了污染的可能性；PRF有促进伤口愈合，促进受损组织血管化及辅助移植物存活的作用[9]，目前在口腔科及骨科得到广泛使用；鉴于PRF的良好效果，2018年以来采用PRF结合自体脂肪移植隆乳与单纯脂肪移植隆乳作对比，实验结果显示，术后相同时间点观察组的乳房隆起值均高于对照组(除外术后两周)，说明PRF有提高脂肪存活的作用；观察组满意度高于对照组，并发症发生率低于对照组，说明PRF具有减少并发症发生的作用；研究表明，脂肪移植物的外周可以通过渗透作用从周围环境中获取营养物质，而中间成分需要建立新的血供，即脂肪存活早期依靠血浆营养，晚期依靠血管营养，因此及时建立有效的局部血液供应对脂肪存活至关重要[10,11]；PRF能够提高脂肪移植存活率的机制分析如下：(1) PRF[12]一次离心有利于维持血小板的稳定，通过电镜看PRF呈三维立体纤维蛋白网，这种结构使营养成分和氧气能够轻松的弥散至细胞周围，为组织存活提供必要的条件[13]；(2) PRF可以释放白细胞介素-8，血小板源性生长因子，血管生成素-2，肿瘤坏死因子，血管内皮生长因子A，人表皮生长因子和碱性成纤维细胞因子[14]，这7种因子与血管生成密切相关；其释放时间持续长达28天，因此通过逐渐释放这些生长因子对脂肪移植产生长期影响；(3)这种纤维蛋白框架为新血管的形成提供了完美的支架，有利于血管内皮细胞的迁徙和增殖；(4) PRF主要包含血小板，白细胞，纤维蛋白等成分[15]，其中白细胞与炎症反应密切相关，最近研究表明，炎症反应可以影响血管的通透性，诱导内皮细胞的迁徙和增殖，炎症细胞可以产生促进血管生成的炎性因子，加快血管结构的形成，为移植物提供血供，进而促进其成活；(5) PRF与脂肪均来源于同一个体，没有任何排异风险，组织相容性较高；根据本研究结果可以初步得知富血小板纤维蛋白可以提高脂肪移植的存活率；本研究不足的是样本量较小，没有探究PRF与脂肪组织的最佳混合比例，希望日后继续完善；脂肪移植的存活率受到很多因素影响，如抽吸脂肪的负压，抽取及注射脂肪的注射针头孔径，纯化脂肪的方式，脂肪的形态，及周围血运情况等等[16]，提高脂肪存活率一直是我们追求的目标，只有综合考虑各种因素及借助蓬勃发展的技术(如超声辅助，水射流辅助，纳米技术辅助吸脂术)下才可以有效的提高脂肪移植的存活率，将来它会成为医疗界最佳，最理想的软组织填充材料。