个性化充气止血带压力设定策略组合使用在骨科下肢手术中的应用

陈洪康，刘晓飞，符东林

(安徽医科大学阜阳临床学院，安徽 阜阳 236000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

气压止血带是骨科四肢手术中重要的辅助工具之一。它的优点和便利性已被骨科医师广泛接受，例如阻止肢体的动脉血流，减少术中出血，获得良好的手术视野，使手术区域清晰并易于识别组织[1]。2010年的一项调查显示[2]，在北京的10家三级甲等医院进行的问卷调查显示：52%的护士和54%的外科医生使用固定的止血带压力。研究表明，传统固定压力设置的止血带的止血效果较个体化压力设置的止血带组效果欠佳[3]。研究表明，下肢止血带传统压力设置为60-80kPa[4]，个体化止血带压力设置策略为右上肢收缩压+20kPa[5]或结合血氧监测仪个体化调节气压止血带充气压力[6]等。目前对于个体化止血带压力设置策略的报告较多，但临床上对于个体化止血带压力设置策略组合使用效果，有待进一步研究。止血带压力值过低则术中止血效果不佳，压力设置过高有可能导致软组织损伤[7]。本研究通过分析术中止血带不同压力设置方案在骨科下肢手术应用的效果。

1.2 对象

1.2.1 纳入排除标准

纳入标准：① 年龄≤80岁；②行骨科下肢手术患者；③血红蛋白(hemoglobin，Hb)≥90 g/L，无血液相关疾病；④术前检查无凝血功能异常；⑤术前双下肢静脉超声检查未见下肢深静脉血栓形成，双下肢无动脉斑块形成。

1.2.2 排除标准

①既往有血管栓塞病史、血液疾病、凝血功能异常的患者；②严重高血压患者(高血压3级)；③糖尿病、脑梗死、心肌梗死病史的患者。

将2020年1月至2020年12月阜阳市人民医院骨科关节病区行骨科下肢手术患者60例，其中男26例，女34例，按随机数字表分为A、B、C三组，每组20例，A组患者止血带压力为右上肢收缩压+20kPa；B组患者用指夹式脉搏血氧仪监测患肢局部动脉搏动同时对止血带充气，直至脉搏消失时停止充气，记录压力数值；C组患者使用A组和B组方案，取较低的压力值。

表3 不同时段止血带区域VAS评分比较

1.3 方法

1.3.1 术前准备

患者入院后完善各项术前检查，评估手术风险，手术当天，患者入手术室常规准备，仰卧位，建立静脉通道，行腰硬联合麻醉。术前30min静滴头孢类抗生素。在患者大腿根部用棉垫保护皮肤，然后绑扎止血带，松紧以插入一指为度。为防松动，在止血带扣紧后用绷带加固数圈。根据分组情况，设定患者的止血带压力值。止血带使用设定时间90min。

1.3.2 手术

所有患者均由同一治疗组医生共同配合完成。

1.3.3 术后处理

所有患者术后采用同一的补液方案和镇痛方案，术后头孢类抗生素应用48h，注射用帕瑞昔布钠40mg静脉滴注，Q12h；主诉疼痛时评估后，临时加盐酸哌替啶注射液肌注。术后患膝处冰袋局部冰敷，术后予以皮下注射抗凝剂，术后在康复师指导下行踝泵运动及下肢肌力等长收缩锻炼。

1.4 主要观察指标

①术中出血量、手术时间、输血患者；②术后6h、24h、48h止血带区域静息时疼痛视觉模拟评分(VAS)；③术后止血带区域皮肤问题。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件统计和分析数据。对所收集数据进行描述性分析，计量资料以均数±标准差()表示。对年龄、体重、术中止血带压力、术中出血量、手术时间、VAS评分等组间基本资料和手术参数进行单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法，对性别计数资料的比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料比较

三组患者的性别、年龄、体重指数无显著性意义差异(P＞0.05)，见表1。60例患者中，踝关节骨折9例，跟骨骨折8例，全膝关节置换15例，胫骨近端高位截骨术4例，胫骨平台骨折7例，髌骨骨折6例，胫腓骨骨折9例，股骨远端骨折2例。

2.2 C组止血带压力较

A组、B组止血带压力存在显著性差异(P＜0.05)，术中出血量及手术时间比较，A组、B组、C组之间无差异(P＞0.05)。

2.3 术后6小止血带区域VAS评分比较

C组较A组、B组存在显著性差异(P＜0.05),术后24小时止血带区域VAS评分及术后48小时止血带区域VAS评分的比较，三组逐渐无显著性差异(P＞0.05)。

2.4 术后止血带区域

出现水疱A组2例，B组3例，C组1例，皮肤水疱发生率为A组10%，B组15%，C组5%。A组1例患者行输血治疗，B组及C组无输血。三组均未发现DVT，神经麻痹等相关并发症。

3 讨论

止血带是一种简便的手术室设备，为手术提供良好术野，减少术中出血，减少手术时间，在全膝关节置换术中应用，有利于骨水泥的渗透[8]。但止血带压力设置过高术后患者止血带区域伴有不同程度软组织损伤。止血带放气后缺血再灌注引起的肢体肿胀和软组织张力增加也可能导致伤口疼痛[9]。传统的下肢止血带压力设置为60-80kPa。为了尽可能减少止血带为患者带来的损伤，个体化止血带的研究逐渐深入。目前对于个体化止血带设置策略方案研究较多，但对于个体化止血带设置策略组合使用的研究较少。本研究中，A组止血带压力平均值40.75kPa，B组止血带压力平均值39.90kPa，C组止血带压力平均值为38.45kPa。C组较A组、B组相比存在显著性差异(P＜0.05)。由此可见，个体化止血带组合使用可以获得更低的止血带压力。

使用个体化止血带压力设置策略组合使用在骨科下肢手术中应用不增加术中出血量及手术时间。相关研究表明，控制止血带使用时间，在一定范围内降低止血带压力值能有效减少隐性失血量[10,11]。本研究中为通过术中严格止血、骨蜡的使用、纱布压迫等方法尽可能地减少术中出血，A、B、C三组的术中出血量、手术时间对比，无显著性差异(P＞0.05)，这提示个体化气压止血带设置策略组合使用在骨科下肢手术中应用不增加出血量及手术时间。

骨科下肢手术术后，患者止血带区域会出现不同程度的疼痛。随着术中止血带压力的增大，术后患肢的疼痛、肿胀程度越严重[12]。本研究中，术后6小时止血带区域VAS评分比较中，C组较A组、B组存在显著性差异(P＜0.05)。对术后24小时止血带区域VAS评分及术后48小时止血带区域VAS评分比较，无显著性差异(P＞0.05)。由此可见，个体化止血带压力设置策略组合使用对患者围术期疼痛影响更小，但止血带对于患者止血带区域疼痛的影响是短暂的。

以往采用传统固定止血带压力时，术后患者止血带区域出现水疱、红肿、肌肉酸痛等皮肤问题较多见，目前多采用个体化止血带压力设置策略设定止血带压力，术后患者出现皮肤问题情况减少。本研究中，术后出现皮肤水疱A组2例，B组出现3例，C组出现1例，可以看出个体化止血带压力设置策略组合使用较对照组出现皮肤问题发生率低，但还需增加研究对象，进一步验证。

综上所述，采用个体化气压止血带设置策略组合使用可有效减小骨科下肢手术患者围术期止血带区域疼痛，减低止血带为患者带来的损伤。多种个体化气压止血带设置策略组合使用可行性强，效果好。