以ICU活动量表为导向的早期活动在心脏外科术后患者中的应用

曾云云，莫丽勤，蓝江华，韦艳，应燕萍

(广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021)

0 引言

心脏外科术后患者由于长时间卧床休息及制动，导致包括ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)、肺不张及深静脉血栓等多种并发症的发生，严重影响着患者的预后[1-2]。研究报道，心脏外科术后患者开展早期康复治疗能够促进机械通气患者尽早脱机、促进神经肌肉功能的恢复、降低谵妄发生率等[3-4]。但是，目前关于早期活动的最佳方案、开始时间、持续时间及活动强度，国内外专家仍未形成共识[5-6]。以ICU活动量表(ICU Mobility Scale，IMS)为导向的早期活动方案是针对ICU患者的康复护理方案，是由医生、护士、康复师以及其他医疗人员组成的治疗团队共同制定一个基于递进的、可行的、安全的目标，并以该目标导向对患者进行康复活动，以期望达到患者所能承受的最高活动程度[7]。Schaller等[8]报道，在外科重症监护室中早期目标导向活动方案可降低患者的ICU住院时间以及提高出院时肢体的功能活动性，并且未观察到严重不良反应。然而，Hodgson等[9]认为早期目标导向活动仅能提高ICU患者的活动能力和持续时间，但并未减少ICU-AW、机械通气时间和住院时间。因此，针对该领域存在的争议，本研究通过在我院心脏外科ICU实施以IMS量表为导向的早期活动方案，进一步探讨其对心脏术后患者的疗效和安全性。

1 研究资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年7月至12月我院心脏外科ICU收治的102例心脏术后患者，采取便利抽样法分为观察组(51例)和对照组(51例)。研究对象纳入标准：①年龄≥18岁且＜80岁；②心脏外科术后机械通气时间＞24h；③术前无脑、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍；④无精神病史，语言沟通无障碍。排除标准：①因手术原因短期内进行二次手术者；②血流动力学不稳定者；③因经济原因中途出院或放弃抢救者。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

按心脏外科ICU术后护理常规给予围手术期的健康宣教、饮食指导、心理护理及功能锻炼。患者使用呼吸机辅助通气时，以床上活动为主，病情稳定后每2小时翻身1次、床头抬高＞30°。患者脱离呼吸机辅助通气之后给予深呼吸、肺部体疗、有效咳嗽等呼吸功能训练以及床上自我锻炼和考虑适当离床活动。

1.2.2 观察组

(1)成立以IMS量表为导向的早期活动方案团队

组建由重症科医生、心脏外科医生、超声科医生、护士及康复治疗师组成的多学科团队。团队成员于患者入科24 h内对其进行整体评估，符合早期活动指征的患者于术后满24小时即启动早期活动方案。

(2)早期活动方案的实施

本研究以汉化版IMS量表[10]为导向对患者进行早期活动。团队成员根据每日早上查房时患者的临床评估结果(包括Rass镇静评分以及IMS量表评分)制定每日功能锻炼目标，实施个性化的早期活动方案并详细记录各种量表。早期活动方案流程详见图1。

图1 早期活动方案流程图

(3)早期活动方案安全风险评估

本研究早期活动安全风险评估采用吴娟等制定的《ICU早期活动启动与暂停标准》量表[11]。该量表根据心率、血压、呼吸频率、吸入氧浓度、脉搏血氧饱和度及患者症状等六项指标决定早期活动的实施与暂停，护士每天记录患者对活动的反应以及达成目标的情况，如果未达到当日目标，团队人员将通过闭环式沟通讨论遇到的阻碍(主要是不良反应)，并对治疗方案进行修改，以期次日达到活动目标。

1.3 评价指标

本研究由研究者统一收集分析患者资料，包括性别、年龄、疾病诊断等基本信息，入科24h内APACHEⅡ评分，术后第 1、3、7天 NT-proBNP值，术后第 3、7天 MRC评分，机械通气时间，ICU住院时间，并发症发生率(包括ICU获得性衰弱、肺不张、呼吸机相关性肺炎)及人均不良反应发生次数(包括心动过速、头晕、血氧饱和度下降、血压升高或降低、管道脱落、跌倒)等指标。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 25.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用t检验，非正态分布资料组间比较采用秩和检验；计数资料采用频数和百分比进行描述，组间比较采用卡方检验。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者术前一般资料如年龄、性别、主要疾病及慢性疾病等指标，术后24h内APACHEⅡ评分及术后第1天NT-proBNP水平，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 患者预后指标比较

观察组较对照组术后第7天NT-proBNP水平更低(861 vs 1353ng /L)，MRC评分更高(56.3 vs 51.7)，机械通气时间及ICU住院时间缩短(42.9 vs 74.3h，69.9 vs 102.9h)，以上差异均具有统计学意义(P＜0.05)。但是两组患者术后第3天NT-proBNP水平(1355 vs 1823ng /L)及第3天MRC评分(52.6 vs 52.0)差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者预后指标比较

2.3 并发症发生率及人均不良反应发生次数比较

观察组仅有6例(11.8%)患者出现术后并发症，对照组出现15例(29.4%)，两者并发症发生率差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗过程中人均不良反应发生次数(4.1 vs 3.6次)差异无统计学意义(P＞0.05)，并且未观察到如跌倒、管道脱落等严重不良反应。见表3。

3 讨论

以IMS量表为导向的早期活动方案，是以患者为中心的临床康复路径，它与传统早期活动相比，不再过分强调目前难以形成共识的活动开始时间和活动方案，而是以患者的临床表现和评估量表为依据，提出在合适的时机给予合适强度的康复活动，以减少患者长期卧床所带来的并发症[9]。IMS量表则是目前国际上护士或者康复治疗师用于评估重症患者的身体状况，确定每天最高活动水平的量表，医护人员可根据简单的书面定义使用，而无需事先花费大量时间培训或熟悉使用该量表，一般只需要不到1分钟就能完成评估，并根据评估结果实施相对应的康复措施[12]。

本研究观察组实施以IMS量表为导向的早期活动方案，较对照组明显减少患者的机械通气时间、住院时间和并发症发生率，并且笔者在研究设计之初考虑到早期活动的目的是预防ICU-AW以及提高机体活动功能，术后24h内拔管转回普通病房的患者将不再是早期目标导向活动的重点对象，该观点也基本与国际上多项大型临床中心试验患者入组标准相同[8,13]，因此，本研究观察组的机械通气时间和ICU住院时间均长于陈娟红[14]和张帅[7]报道的数据，分别是42.9 、10.3、25.9h 及 69.9、37.7、38.6h。

其次，本研究采用了NT-proBNP水平和MRC肌力评分这两项反映心脏外科术后患者恢复的常用指标，发现观察组患者术后第7天时心功能恢复和机体功能活动性较对照组患者更好，但是在第3天时，两者相差不大。BNP和NT-proBNP水平对心功能不全均具有明确的诊断价值，王红等[15]研究表明早期康复活动可以逐步降低急性心力衰竭患者的BNP和NT-proBNP水平。其次，杨莞营等[16]揭示心脏术后患者有并发症组与无并发症组之间NT-proBNP水平具有明显差异，而本研究同样观察到出现术后并发症主要集中在机械通气时间或者ICU住院时间超过72h者，这一发现在一定程度上与上述结果一致。同时本研究MRC评分结果与邵小计等[17]的研究结果高度一致，说明以IMS量表为导向的早期活动方案干预后有利于心脏术后患者肌力的恢复。

至于治疗过程中出现的不良反应，两组患者都主要以心动过速、烦躁、血氧饱和度下降以及血压下降为主，未发现统计学差异，并且未观察到跌倒、管道脱落等严重不良反应，该结果也得到相关文献[8,18]的支持。

虽然关于心脏外科术后患者早期活动的临床效果已有报道，但是早期活动的方案、开始时间、持续时间以及评估指标等仍未达成共识，目前仍缺乏高质量的多中心临床数据支持。本研究在心脏外科ICU建立以IMS量表为导向的早期活动并证明了该方案在的可行性和安全性，为心脏外科术后患者康复活动提供了新的依据。同时，本研究在评估患者活动目标时加入了RASS镇静评分，进一步细化患者的意识活动分级，以期达到个性化指导患者康复活动。但是鉴于目前运用不同量化表作为目标导向得到的研究结果有所差异[8-9]，笔者认为未来的研究方向或许可以以量化表为导向，根据量化表设定的活动目标对患者实施规定的活动方案、活动强度和持续时间。

总之，以IMS量表为导向的早期活动方案能够促进心脏外科术后患者的康复，减少并发症，并且具有较高的安全性，同时也促进了多学科团队的协作，具有临床推广的价值。但由于本研究为单中心研究，后续希望进行多中心随机对照试验，以期获取更加科学的结果。

表3 两组患者并发症及不良反应比较