实习高职护生直面死亡时情绪体验的质性研究

朱 莹，陶月仙，于晶晶，成 玲

近几年随着生死教育、临终关怀等需求剧增，对护理人员死亡应对能力有了更高的要求。多数学者认为，护士若没有健康积极的死亡态度，在今后的临床工作中会更容易产生抑郁、恐惧、悲伤等不良的消极情绪，严重影响护理质量[1-2]，而高职护理专业学生(护生)作为护理事业重要的后备军，如果没有正向的死亡态度，直面死亡时产生惧怕、悲观等负性情绪，会加重护生的身心负担，甚至会导致许多护生在实习期结束后放弃护理工作[3]。实习期是护生塑造良好死亡态度的关键时期，而高职护生较于全日制本科护生，其在直面死亡时的心理调适、学习等方面的能力较弱。本研究旨在深入了解高职护生直面病人死亡时的情绪体验，为高职护生临床生死教育课程的开展提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取杭州市余杭区两所高职卫校的高职护生作为研究对象。入选标准：2021年1月尚未结束实习；年龄≥18岁；实习期间接触过濒死及死亡病人；有一定的理解和表达能力；签署知情同意书，自愿接受访谈。排除患有精神疾病、智力障碍、沟通障碍的实习高职护生。当访谈到17人时资料达到饱和。研究对象的一般资料见表1。

表1 实习高职护生一般资料(n=17)

1.2 方法

1.2.1 调查工具 由研究者自行设计的访谈大纲包括：您对死亡有什么看法呢？您认为您害怕濒死病人或是死亡病人的原因是?您觉得有必要学习《生死教育》以及您喜欢怎样的上课方式呢？您觉得死亡对你的人生有什么启示吗？具体问题视实际情况调整。

1.2.2 调查方法 访谈前研究者与访谈对象建立信任关系，向其说明研究目的、方法、保密原则并询问其被访谈的意愿，在同意接受访谈后签署研究知情同意书。研究者在访谈前均进行培训，预访谈时练习访谈技巧。访谈过程中研究者用心倾听，及时作出回应，同时适时给予情感支持。控制访谈时间为45～60 min，必要时进行二次访谈及单独访谈。澄清不明信息，避免出现误差。

1.2.3 资料分析 每次访谈后24 h内转录访谈录音，记录非语言信息、环境信息等。请其他研究人员进行核对校正，标注访谈时间、地点和情形，进行去隐私化处理。资料收集和分析同步进行，质性资料采用Colaizzi 7步分析法[4]进行分析，归纳并总结出主题。

2 结果

经过资料分析，提炼出6个主题，分别为临终关怀职业认同感水平低、护生对死亡病人的态度消极、害怕死亡病人的原因、直面死亡后的自我调适、生死教育的需求高以及思考直面病人死亡的意义。

2.1 临终关怀职业认同感水平低 令人惋惜的是大部分受访护生表示今后不愿从事临终关怀，甚至改行从事其他工作。N6：“我学护理并非自愿，是我父母替我选的，现在觉得干护理这行不光身累，心更累”。N11：“若是天天接触临终病人，我会很抑郁的。”

2.2 护生对死亡病人的态度消极 死亡态度是对死亡与濒死的各种情绪的倾向与评价，包括对自己及他人死亡与濒死的态度反应[5]。受访的护生几乎都对死亡病人持恐惧、逃避、无奈接受、悲伤等负性情绪。N2：“相较于坏人而言，我更怕死人。死人真是太可怕了！看到死亡病人，我就吓得不敢动弹(一直在摇头，双手环抱胸前)。”N9：“人总是要死的，但我觉得人死后还有来生，这会让我的心理好受很多，我也常和病人说下辈子可以有副好身体等。”同时，也有护生认为与病人讨论死亡这个话题会让她们感觉不安，这与大多数研究结果一致。由此，可见护生对死亡的态度复杂多元，且总体呈负向、消极。因此，重视引导护生树立良好的生死观，培养其健康积极的死亡态度是当前护理教育者不容忽视的课题。

2.3 害怕死亡病人的原因

2.3.1 实习前没有实习期间会遇到过死亡病人的心理建设 1/3的受访高职护生表示自己从未想过会遇到死状惨烈的病人，导致在遇到时自己惊慌失措并且实习结束后想起死者的样貌都感觉十分恐怖。N3：“在急诊科的时候，120送来了一位血肉模糊的病人，还没抢救几分钟，人就没了，看了那位死者的样子，我晚上就开始做噩梦了，过了好久才缓过来，你现在和我提起死亡病人，我又想起它来了。”

2.3.2 接触过多的妖魔化鬼怪故事 护生长期接受社会环境中对死亡错误、夸张扭曲的描述，导致他们潜意识里对死亡感到惧怕。2/3的受访高职护生称从他人口中听闻过鬼害人、僵尸杀人等骇人听闻的民间故事，其中一些护生还表示鬼片题材的电影在他们中很受欢迎。N8：“我觉得我怕死是因为从小到大一些家人、朋友们喜欢讲一些鬼怪故事吓唬我。”另外，一些护生认为自己害怕死者是害怕死者家属悲恸的氛围，让自己会想起自己的丧亲经历。同时一些护生称感觉临终病人及死亡病人很不吉利，如果能躲避的就躲避。

2.4 直面死亡后的自我调适

2.4.1 倾诉 多数护生表示碰到病人死亡时会去找朋友诉说，在朋友面前袒露内心对死亡的害怕、不安、悲伤等负性情绪。N16：“我朋友和我一样都在实习，两人有共同语言及相似的经历，她比较能理解我。”N4：“刚和朋友约好，下星期去庙里祭拜一下菩萨，希望自己以后别再碰见这种晦气的事了。”

2.4.2 利用爱好排解或逃避 一些护生表示自己倾向于利用爱好自我消化负性情绪。N2：“我一般是自己一个人在操场上走路，边走边散心，感觉自己就没那么害怕了。”N8：“我比较喜欢网络游戏，感觉在玩的时候就会忘记在临床上遇见的事了。”

2.5 生死教育的需求高

2.5.1 高职护生对生死教育的需求大 大多数接受访谈的高职护生表示希望能修读《生死教育》这门课，并且认为哀伤辅导、心理调适、与濒死病人及家属的人际沟通等实用知识是他们最为迫切想要掌握的专业技能。N6：“我认为我们应该系统地接受这方面的教育，虽基础护理里有提到一些，但内容太少，实用性不强。和我在临床上遇见的情况并不一样，我安慰了病人，结果也没起到作用。”

2.5.2 多样化教学方式 高职护生普遍想要多样化的授课方式，其中举办生死教育相关的主题活动或是趣味游戏最受他们欢迎。N17：“说实话，要是《生死教育》这门课和其他的课程一样地上课，我们真的是没什么兴趣，要是能和手机游戏结合在一起，我们估计会很有兴趣。当然，举办一些主题活动的话，我们也会比较有兴趣一些。”另外，生死教育题材类的电影或是影视剧也很受护生的喜爱。N9：“我之前看过《寻梦环游记》，这部电影对我的启迪很大。”

2.6 思考直面病人死亡的意义

2.6.1 接受死亡 研究中17名护生表示生老病死是自然规律，希望将来自己能没有什么痛苦地离开这个世界。N4：“人都快死了，干嘛还要气管插管、心肺复苏呢?我以后肯定不要这样。”

2.6.2 热爱生命，珍惜亲情 一些护生表示思考死亡让其更懂得生命的意义，更加珍惜生命。N11：“我以前过马路有时不看红绿灯的，只低头玩手机，现在会看红绿灯，并且在确认没有危险的情况下才会走过去。”一些护生表示自己学会了谅解他人。N1：“我以前都不怎么和爸爸说话，我现在几乎天天和他煲电话粥，关系亲密了很多。”

2.6.3 促进职业成长 大部分受访护生表示经历病人死亡后深感护理责任的重大，只有不断提升自我专业能力，才能更好地为病人及家属提供服务。N12：“感觉病人他们好可怜呀！希望自己以后有能力去帮助他们。”N2：“现在蛮后悔在学校里的时候没有认真学习，想帮老师及病人干点活，都感觉自己力不从心。”

3 讨论

3.1 接触死亡经历影响护生的死亡态度 本次研究发现护生在接触死亡病人时，易出现惧怕、逃避、无奈接受、悲伤的负性情绪。但大部分护生对死亡有科学的认知，这可能与所接受的医学教育有关[6]。Ladd[7]发现，没有参加过葬礼的学生对死亡的逃避心理更为强烈，并且有丧亲经历的护生会感觉死亡更加可怕。这可能与亲人去世时沉痛的丧葬仪式以及痛哭、伤感、悲凉的气氛有关。同时，也有学者发现护生在急诊科实习后，且经过临床带教老师的适当引导后，死亡态度明显由抗拒转变为接受[8]。总之，国内外学者均发现多次接触病人死亡，护生对死亡的态度更容易转变为自然接受。因此，临床带教老师应该及时结合临床真实死亡情景，教授护生死亡相关知识与应对技能，同时关注护生的内心情绪，帮助护生树立起良好的死亡态度。

3.2 提升护生的职业认同感 本次研究发现高职护生的职业认同感低下，从事安宁疗护的意愿小。高职护生是我国护理队伍重要的组成部分，其职业认同感对护理事业有着举足轻重的影响[9]。护生直面病人死亡时消极的情绪会严重影响到其对护理工作的积极性[10]。因此，护理教育者和管理者应对学生加强护理职业教育,提高实习生对护理的职业认同感。此外，护理管理者应采取措施改善压抑的病房环境，并关注实习生的内心感受，这样既可以提高病人对护理服务的满意度，也可以增加护生对工作的成就感。此外，护理研究者应进一步分析影响实习生安宁照护行为的影响因素，完善生死教育及临终关怀培训体系，提高实习生的安宁照护意向及职业认同感，以壮大临床护理队伍。

3.3 重视培养高职护生应对死亡的心理调适能力 本次研究显示，护生在去临床实习前没有应对死亡事件的心理建设，这也反映出我国护生生死教育的空白[11]，受访的实习护生内心仍对死亡保持着恐惧、逃避的心理。高职院校长期以来，侧重培养技能型护理人才[12]，缺乏对护生应对死亡等应急事件心理调适能力的培养，因此高职护生在面对死亡病人时更易出现害怕、悲伤等负性情绪。多数学者认为，越早对护生进行生死教育，越有利于其树立健康积极的死亡态度[6,9,13-15]。我国医学院校普遍欠缺生死教育、临终关怀等的教学资源，高职院校这方面的资源更是匮乏[16]。如何引导护生形成积极的死亡态度，不仅是护生观念上的一场革命，更是社会对于死亡的一场变革。政府积极倡导生死教育，宣传关于死亡的科学知识，破除社会对死亡的误解；高职院校和医院的护理教育和管理部门可成立心理关怀部门，在班级里成立心理关怀小组，实习护生群中成立爱心工作坊，帮助他们宣泄负性情绪。同时遴选出应对死亡事件经验丰富的临床带教老师，注重实习期间对护生正向死亡态度的进一步强化，巩固护生正向的死亡态度，例如定期举办生死教育的主题活动，校报上增加生死教育的专栏，医院重视培养护生直面死亡时的应对能力等。在这种氛围下，高职护生负向死亡态度才能得到高效扭转。

3.4 采用多种形式开展生死教育 本次研究中受访的大多数护生表示希望能采用电影、游戏、活动等形式的上课方式。多数研究证实，多样的教学方式能提高护生对知识的兴趣，使其更高效地掌握专业技能[17-19]。另外，本次研究显示，护生对生死教育中哀伤辅导、人际沟通等实用性专业知识需求高。目前我国香港、台湾地区死亡教育发展较为成熟[20]，且我国香港、台湾地区的文化风俗与大陆相似，我国大陆可借鉴其教学经验,结合我国大陆学生特点，逐步构建系统的死亡教育体系，培养出适合我国国情的护理接班人。

4 小结

尽管实习护生面对病人死亡时存在恐惧、逃避、悲伤等消极态度且对其职业认同感也造成了不良影响，但却有助于护生重塑人生观和价值观，促进其热爱生命，珍惜亲情。因此，护理教育及管理者应引导实习生尽早形成良好的死亡态度，同时加强对高职实习护生临终关怀、生死教育专科相关知识与技能的培训，使未来的护理专业队伍在生死教育、临终关怀中承担起教育者、指导者、工作者的角色。