956名职业院校医学生死亡态度及其影响因素分析

柯盈盈，陈东雪

《“健康中国2030”规划纲要》指出，实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障[1]。职业院校医学生作为未来健康领域的接班人，将承担起对生命终点提供专业健康服务的重要责任。而死亡作为生命终点，医学生的死亡态度不仅影响着自身的身心健康，也与健康服务质量密切相关[2-4]。近年来，如何有效开展医学死亡教育，帮助医学生科学地看待死亡，提高临终健康服务质量，成为医学教学研究和改革的重点[5-6]。本研究旨在了解职业院校医学生的死亡态度现状，分析其影响因素，为职业院校针对性地开展医学生死亡教育提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择佛山市2所职业院校医学生为研究对象，以不同学历、不同专业分层便利抽样的方式抽取研究对象进行问卷调查。纳入标准：全日制职业院校在校医学生；自愿参加本研究。排除标准：转专业学生。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 根据研究目的及研究内容，参阅国内外文献后自行设计一般资料调查表，经2名护理教育专家审定修改，具体包括背景资料(性别、年龄、学历、年级)；专业态度(专业、毕业后是否从事所读专业、是否愿意照顾临终者)；家庭情况(家庭形态、家庭谈论死亡方式)；以往经历(是否参加过葬礼、是否照顾过临终者、过去1年有无失去亲人经历)；自觉身心状况5个部分。

1.2.2 死亡态度描绘量表 由Wong等[7]于1994年编制，广泛用于各类人群的死亡态度测量，包括5个维度共32个条目，分别为死亡恐惧(指人们面对死亡时所引起的害怕、恐惧等负性心理情绪)，共7题；死亡逃避(指人们尽可能逃避思考死亡及讨论与死亡相关的事物，对死亡有忌讳回避心理)，共5题；自然接受(视死亡为生命中自然的一部分，既不恐惧也不欢迎)，共5题；趋近接受(将死亡视为通往快乐来生的通道，相信有幸福的死后生命存在)，共10题；逃离接受(视死亡为今生痛苦的解脱之道，对死亡的接受是为了逃离生活的痛苦)，共5题。该量表采用Likert 5级计分法，“非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意”依次计为5分、4分、3分、2分、1分，得分越高说明该维度的死亡态度倾向越高。中文版死亡态度量表经廖芳娟[8]翻译、唐鲁等[9]进行跨文化调试后使用，形成适用于我国内地护士的中文版死亡态度描绘量表(修订版)，有较高的信度和效度。本研究中死亡态度量表总的Cronbach′s α系数为0.85,各维度Cronbach′s α系数为0.70～0.85，证明有较好的信度。

1.3 资料收集方法 采用问卷调查法。问卷由经过统一培训的2名研究者发放。调查前使用统一指导语现场向医学生说明调查目的、内容、填写方法和注意事项，调查对象知情同意后自行填写。完成问卷后当场回收。共回收问卷998份，其中有效问卷956份，有效率为95.8%。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 接受调查的956名职业院校医学生年龄为14～24(18.90±2.10)岁,其余资料见表1。

2.2 职业院校医学生死亡态度总体情况 职业院校医学生的死亡态度得分中，自然接受维度(3.83±0.66)分，得分最高；其次是死亡逃避维度的(2.91±0.73)分，死亡恐惧维度的(2.72±0.69)分；再到趋近接受维度的(2.58±0.67)分；逃离接受维度(2.42±0.82)分，得分最低。

2.3 职业院校医学生死亡态度的影响因素 不同特征职业院校医学生死亡态度各维度得分比较见表1。独立样本t检验结果显示，女生趋近接受和逃离接受维度得分高于男生(P<0.05)；专科生死亡逃避和逃离接受维度得分低于中专生(P<0.05)；愿意照顾临终者的医学生死亡逃避维度得分低于不愿意的学生，趋近接受维度得分高于不愿意的学生；照顾过临终者的医学生自然接受和逃离接受维度得分低于未照顾过的学生(P<0.05)。

单因素方差分析和LSD两两比较结果显示，不同年级医学生死亡态度5个维度得分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，其中二年级学生比一年级、三年级学生有较高的死亡恐惧、趋近接受和逃离接受得分；三年级学生比一年级、二年级学生有较低的死亡逃避和自然接受得分。不同专业医学生死亡逃避、趋近接受和逃离接受维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中，护理专业学生比药学、康复、助产专业学生具有较低的死亡逃避得分，护理和助产专业学生比药学和康复专业学生具有较高的自然接受和趋近接受得分。毕业后是否从事所读专业的医学生死亡恐惧维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，肯定择业的学生具有较高的死亡恐惧得分。不同家庭形态的医学生趋近接受和逃离接受维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，大型家庭的医学生具有较低的趋近接受和逃离接受得分。不同家庭讨论死亡方式的医学生在死亡恐惧和死亡逃避维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，公开讨论家庭的医学生具有较低的死亡恐惧和死亡逃避得分。过去1年有无失去亲人经历的医学生自然接受维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，1年内失去多位至亲的医学生具有较低的自然接受得分。不同自觉身心状况的医学生死亡恐惧、逃离接受维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，自觉身心状况良好的医学生具有较低的死亡恐惧和逃离接受得分。详见表1。

单位：分

3 讨论

3.1 职业院校医学生死亡态度总体情况 本研究结果显示，佛山市2所职业院校医学生的死亡态度以自然接受为主，说明佛山市医学生多持正向的死亡态度，这与多项研究结果基本一致[10-12]。持自然接受态度的人会将死亡当作生命的一个过程，一个必然经历而又无法改变的事实，是生命不可分割的一部分。原因可能是，一方面，我国学生从小多接受无神论思想政治教育，另一方面，医学生接受系统职业教育，文化素质较高，同时也对生命科学有了较为深入的学习，能更好地认识死亡，对死亡有比较理性的态度，既不欢迎它也不过分恐惧它。医学生死亡态度中仅次于自然接受维度的是死亡逃避和死亡恐惧，持死亡逃避态度的个体尽力回避一切与死亡相关的象征物，持死亡恐惧态度的个体对死亡产生深深的恐惧感与威胁感。这与医学生较为年轻，正处于人生的美好年华，进入到有更多施展空间的校园生活，心中有着对未来更多的期待有关，“死亡”对于自己来说或许只是一个概念，不愿意接触死亡，甚至害怕死亡的到来。医学生趋近接受和逃离接受维度最低，表明医学生较少把死亡作为逃避生活中痛苦的途径，对死亡也较少抱有期待。

3.2 职业院校医学生死亡态度的影响因素 职业院校医学生的死亡态度受到个人背景资料、专业态度、家庭情况、环境经历和身心状况等多方面因素的影响。

3.2.1 个人背景资料 ①性别：研究者对死亡态度的性别差异并没有一致的结论[13-15]。本研究中，女生比男生更倾向于趋近接受和逃离接受的死亡态度。可能是女生比男生更感性，想象力更丰富，她们更容易相信死亡能有美好世界或把死亡作为痛苦的解脱。②学历：本研究发现，专科生死亡逃避、逃离接受维度得分较中专生低。可能的原因是，专科生经过高中系统的学习，文化素质较高，且年龄较大，社会经历比中专生多，对死亡有更为客观理性的看法；另外专科生的自我价值感得到一定程度的体现，在处理挫折或情绪方面有更多方式，较少以死亡作为逃离现有痛苦的唯一途径。③年级：不同年级医学生死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受、逃离接受5个维度得分比较差异有统计学意义。其中，二年级医学生死亡恐惧、趋近接受和逃离接受维度得分均较高，这可能与二年级医学生进入学习专业知识阶段，开始学习各种疾病，初步接触病人，但由于个人知识技能储备不足，对病人的痛苦、疾病的转归感到害怕和无助，尚未形成系统科学的死亡观，害怕接触死亡，或寄托于死亡能帮助病人解脱痛苦、走向幸福。而三年级学生具有较低的死亡逃避和自然接受得分。可能与这一阶段医学生开始进入临床实习，已经学习了死亡的身心变化、临终护理、死亡伦理相关课程，具有较为系统的死亡知识和临终护理技能[17]，且由于实习角色过渡，学生对工作中面对死亡已有较为充分的心理准备，不轻易逃避死亡；但实习过程中学生真实护理临终病人的直接经验让实习生直面死亡冲击，并容易受到病人疾病痛苦状态、临床老师以及病人家属对待死亡消极态度的影响，自然接受程度下降。关注医学生实习过程中的死亡态度，加强实习期死亡教育和临床带教老师的正性引导，更有助于医学生形成正确的死亡观，促进其自身身心健康和护理职业发展。

3.2.2 专业态度 ①专业：本次调查显示，护理专业学生比药学、康复、助产专业学生在死亡逃避得分较低，这与护理专业特点有关。护理是照顾病人的主要力量，也是临终关怀的关键角色[18]，在校学习时会接触到更多死亡、临终关怀和伦理知识，对死亡有更为理性的认识，更能直接面对死亡。而护理、助产专业较药学、康复专业更倾向于趋近接受和逃离接受。这与护理、助产专业学生直接参与病人或产妇照顾有关，她们具有更多的医学人文关怀理念和知识，希望死亡能解除病人痛苦，或更倾向于希望死后有美好来世。②专业认同感：毕业后是否从事所读专业、临终者的照顾意愿也影响医学生的死亡态度。结果显示，专业认同感较好、毕业后肯定会从事所读专业的医学生死亡恐惧较低，这可能是因为专业认同感较高的医学生对待死亡态度更为中立，也做好了在工作中接触死亡的思想准备，死亡恐惧感较少。愿意照顾临终者的医学生有较低的死亡逃避和较高的趋近接受态度得分，这可能因为拥有临终关怀意愿的医学生更认同临终关怀理念和责任，不逃避死亡的到来，希望给予临终者更多的关爱和帮助，愿意相信病人死后能获得重生和美好[19]。因此，培养专业认同感和临终关怀理念，有助于医学生更正面地对待死亡，减少死亡恐惧。

3.2.3 家庭情况 ①家庭形态：家庭是人们生活的重要场所，不同的家庭型态和家教方式对人们的死亡态度都会有不同的影响[20]。本次调查显示，来自大型家庭包括父母和三代同堂或更多的医学生在趋近接受和逃离接受得分较低，这可能与大型家庭中多有老人家，会更多机会接触到疾病、死亡，更珍惜与家人在一起，尊重生命，不把死亡作为寻找来世幸福和解除现世痛苦的可能有关。②家庭讨论死亡方式：本次结果显示，家庭公开讨论死亡的医学生具有较低的死亡恐惧和死亡逃避得分。中国受传统文化的影响，人们较重视优生、优活，而对优死的意义和内容没有足够的认识，对临终和死亡一直避而不谈，对死亡持否认和回避态度，缺乏科学的生死观，更不愿意公开在家中谈论死亡。成人在孩子面前大都对死亡问题避而不谈，即使“不小心”触及，也多以避讳方式，长此以往就泯灭了孩子本能的、再正常不过的对死亡的好奇心和探知欲，使死亡无形之中变得神秘可怕[21]。国内多个研究表明，家庭中谈论死亡越公开，越不会产生死亡恐惧；家庭中越是很少谈论死亡，越倾向于死亡逃避；家庭中对死亡讨论气氛坦然公开者，对死亡自然接受更认同[22-23]。可见，家庭坦然公开讨论死亡，有利于形成正向的死亡态度，有助人们消除对死亡的恐惧，减轻死亡阴影的影响。

3.2.4 环境经历 接触死亡的环境经历包括是否参加过葬礼、是否照顾过临终者、1年内失去亲人经历等，大部分研究结果发现有接触死亡经验者对死亡有较低的恐惧[24]。本研究结果显示，照顾过临终者的医学生自然接受和逃离接受得分较低。可能的原因是，学生在照顾临终亲人或病人的过程中，直接面对临终变化和死亡状态，感受到临终者对生的渴望和面临死亡的绝望，难以自然接受，不希望把死亡当作解脱痛苦的方式。1年内失去多位亲人的医学生自然接受得分低于1年内失去1位或没有失去亲人经历的学生，可能是因为短时间内多位亲人离去的事实让学生多次经历悲伤与丧失感，一下子难以接受，更不愿意自然接受。

3.2.5 自觉身心状况 身心健康状况能影响个人对自我生命状态的感知，从而影响个人死亡观念的改变。本次研究表明，自觉身心状况较好的医学生具有较低的死亡恐惧和逃离接受得分，可能的原因是，学生拥有健康的身体素质和良好的心理状况，更不容易联想到疾病或死亡。在面对压力时更乐观，愿意选择更积极、合适的应对方式，更尊重生命，不惧怕死亡的到来，也不会轻易选择死亡作为逃离痛苦的手段。因此，关注学生的身心状况，促进健康的生活方式，帮助其合理应对压力，有利于他们树立正确的价值观、人生观、死亡观。

3.3 开展医学生死亡教育 死亡教育是引导人们科学、人道地认识死亡、对待死亡，以及利用医学死亡知识服务于医疗实践和社会的教育[25]。学者提出，我国的死亡教育应从医学院校开始，进而逐渐辐射全社会[5]。医学生只有正确认识死亡本质，树立科学的死亡态度和生命价值观，掌握处理和调适死亡相关事件的知识与技能，才能在临终护理中为病人和家属提供高质量的服务[26-27]。因此，职业院校应结合医学生的死亡态度现状及影响因素，针对性开展死亡教育，帮助医学生建立科学健康的生死观，为医学生未来职业生涯以及自身人生观、价值观打下良好基础。