经皮内镜下可视化椎间孔成形术与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的效果对比

邸云龙

(淮南朝阳医院骨科，安徽淮南 232007)

经皮椎间孔镜TESSYS技术是治疗腰椎间盘突出症(lumbae disc herniation,LDH)的经典微创手术，具有操作简单、创口小、效果明显、恢复快，并发症发生率低的优点；但椎间孔成形的质量直接影响通道的位置和手术后续可操作性范围，对患者治疗效果和预后意义重大。经皮内镜下可视化椎间孔成形技术(percutaneous endoscopic visual transforaminal angioplasty,PEVTA)是在TESSYS的基础上引入可视化技术的一种创新方法，操作简单，可节省手术时间，减少医患X线辐射。为进一步探讨PEVTA的优势，本研究通过回顾性分析对比经皮椎间孔镜PETVA技术和TESSYS技术治疗LDH的应用及临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2018年1月～2019年3月于本院接受椎间孔入路经皮内镜腰椎间盘摘除术的98例患者临床资料。使用PEVTA技术治疗者50例，记为A组；使用TESSYS技术者48例，记为B组。A组男23例，女27例；年龄42～75岁，平均(53.66±14.74)岁；腰椎间盘突出类型：膨隆型26例，突出型15例，脱垂型7例，游离型2例；病变节段：L3-41例，L4-534例，L5-S115例；B组男28例，女20例；年龄44～76岁，平均(50.83±14.22)岁；腰椎间盘突出类型：膨隆型25例，突出型13例，脱垂型9例，游离型1例；病变节段：L3-42例，L4-536例，L5-S110例。两组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①年龄>18岁；②正规保守治疗3个月以上无效；③资料完整并同意调阅研究。排除标准：①椎间盘炎、腰椎结核者；②腰椎间盘突出复发者；③伴有腰椎管狭窄、腰椎不稳者；④无法从后侧进行手术操作的高髂嵴患者；⑤合并马尾神经综合征者；⑥肿瘤患者；⑦因瘢痕组织压迫神经引起与LDH相同症状者。

1.2 手术方法

A组：患者俯卧位，0.5%利多卡因浸润麻醉。经C型臂X线透视1次，确定大致位置并置入导丝，以导丝为中心进行皮肤切口7 mm，置入一级导杆上下试探直至触碰关节突之后抽出导丝，滑动导杆触碰关节突上下以了解附近股型结构，锤击导杆将其固定于上关节突基底腹部侧。再次X线透视观察导杆位置，位置不满意可作调整。将通道逐级扩张置入，置入内镜，观察内部状况，清除关节突周围软组织，掌握关节突结构、位置和需要成形的范围，确定之后撤出镜头，在通道内(6.5 mm)置入环锯(6.5 mm)进行一次成形，成形后破碎的骨组织随环锯一并取出。置入镜头，在镜头指导下，切除椎管内黄韧带暴露神经根下方椎间盘，进行椎间盘组织或髓核切除。减压完成后，使用射频刀进行纤维环成形和止血，经通道注入10 mg地塞米松减轻局部炎症。撤出管道，缝合切口。B组：行常规椎间孔镜下TESSYS手术。

1.3 观察指标

①比较两组术中X线透视时间、累计剂量、辐射剂量面积乘积、手术时间、住院时间；②比较两组术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h的VAS评分，以及术后24 h、1个月、3个月、6个月的Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)。③比较两组术后疗效，采用改良的MacNab[1]疗效评价标准：患者无痛、运动受限、能参加正常工作记为“优”；偶发腓神经性疼痛，主要症状减轻，能够参加调整好的工作记为“良”；腰椎功能有一定程度改善，仍残废或者处于失业状态记为“可”；有持续的神经根受损表现，术后症状反复发作，与治疗前无差别，甚至加重记为“差”。优良率=(优+良)/总例数×100%。⑤记录并发症发生及复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

A组术中X线透视时间、手术时间均显著短于B组(P<0.05)，A组X线累积剂量、辐射剂量面积乘积均显著少于B组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表1；两组患者术后6～72 h的VAS评分和术后24 h～6个月的ODI均依次显著降低(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2-3；两组术后疗效等级分布差异无统计学意义(P>0.05)，且优良率相近(P>0.05)，见表4。随访过程中，所有患者均无髓核残留、术后感觉异样、永久性神经根损伤、硬脊膜撕裂、术后感染、椎旁血肿并发症出现，无椎间盘复发患者出现。

表1 两组手术情况和住院时间对比

表2 两组术后VAS评分对比

表3 两组术前术后ODI指数比较

表4 两组术后疗效比较[(n(%)]

3 讨论

TESSY技术是LDH患者经典的治疗方式，较多报道证实，TESSY技术治疗LDH相较于传统开放手术具有独特的优势，已经逐渐替代成为LDH的主流术式[2-4]。但TESSY技术由于手术野窄小，可操作空间小，术中需要通过C臂机反复透视确定穿刺位置和手术效果，可对医患造成放射性损伤。可视化技术在TESSY术中应用可有效减少C型臂机的使用，对手术操作也颇为有利，微创技术的理念[5]。但是目前，国内关于2种术式治疗LDH的效果及围术期指标的全面对比报道较少。

本研究中，A组术中X线透视时间、手术时间均短于B组，A组累计剂量、辐射剂量面积乘积均少于B组。TESSYS技术需将穿刺针精确定位于两椎骨之间的目标椎间盘上[6]，且需利用从小到大的环锯逐级扩张，操作过程中需多次X线透视定位，手术时间也相应增加，手术学习难度较大；PEVTA技术使用的操作器械与经典TESSYS相同，无需增减，且只需将穿刺针定位于关节突的腹侧即可[7]，无需进入椎管，因此操作难度大大降低，同时有效避免了置入通道进入椎管造成损伤的风险。PEVTA技术在置入操作通道后，可先通过镜下观察了解关节突的位置和结构，从而将成形部位精确固定在上关节突腹侧基底部位置，然后短暂撤出镜头，在6.5 mm的通道内置入6.5 mm的环锯，本研究A组所有病例均做到一次成形，所切割的碎骨块绝大多数可随环锯一次性取出。因此PEVTA操作简单可提高成形准确性、降低手术时间、减少放射次数，增加了医患安全性。

本研究中，两组术后6～72 h多个时间点的VAS评分呈逐步下降趋势，但下降趋势相对较为缓慢，考虑可能和腰部术后创伤本身刺激有关。经过重复测量方差检验，组间VAS评分无显著差异，提示两种方法均可取得显著的疗效。此外，本研究发现两组患者术后ODI指数、优良率相近，提示总体疗效的差异不明显(P>0.05)。这一结果与余洋等[8]的研究一致，提示上述两种方法治疗LDH都能获得较好的疗效。此外，本研究中还显示两组均无并发症和复发，提示2种手术均具有较高的安全性。