联合心脏康复训练对心脏瓣膜病合并慢性心力衰竭患者心功能及血清炎性因子的影响

李 莉，左 征，刘海漫，刘金明，李红娟，张铁军

心脏瓣膜病(heart valve disease, HVD)是一种常见的心脏疾病，随着人口老龄化加重，老年退行性瓣膜病的发病率呈逐年上升趋势[1-2]。目前，普遍认为风湿热、年龄、先天性心脏病、黏液变性、高血压、肥胖和血脂异常等是引发HVD的危险因素[3]。临床上主动脉瓣狭窄和二尖瓣关闭不全在老年退行性瓣膜病中最为常见；随着疾病进程的发展，HVD会进一步导致慢性心力衰竭、心律失常、心肌梗死等疾病的发生，甚至引发心源性猝死[4-5]。因此，及时针对HVD进行有效的干预至关重要，越来越多的临床实践表明，对HVD进行药物干预并配合科学的心脏康复训练，对延缓疾病发展，改善患者的生活质量具有重要意义[6-7]。基于此，本研究主要探讨心脏康复训练联合常规药物治疗对HVD合并慢性心力衰竭患者心功能及血清炎性因子的影响，以期为HVD的临床治疗提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年7月—2019年12月河北省三河市医院收治的100例HVD合并慢性心力衰竭患者。①纳入标准：均符合“2014年美国心脏协会/美国心脏病学会成人HVD患者管理指南及执行摘要”中HVD的西医诊断标准[8]，并经超声心动图检查显示轻、中度瓣膜病变；年龄55～70岁；纽约心脏协会(New York heart association, NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；取得患者知情同意，且签署知情同意书。②排除标准：重度瓣膜病患者；伴有先天性心脏病、肾脏疾病、心内膜炎、免疫性疾病及肝功能受损等其他疾病者；对研究药物过敏者；伴有精神障碍、认知障碍者；拒绝配合检查、随访及签署知情同意书的患者。按治疗方法将纳入患者分为对照组和观察组，每组50例。对照组男23例，女27例；年龄56～70(55.62±2.63)岁；病程1～4(2.31±0.92)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级20例，Ⅳ级18例。观察组男24例，女26例；年龄58～72(58.74±2.84)岁；病程1～5 (2.27±1.13)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级20例，Ⅳ级20例。两组性别、年龄、病程、NYHA心功能分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理学要求并经医院医学伦理委员会批准。

1.2治疗方法 两组均参照“2014年美国心脏协会/美国心脏病学会成人HVD患者管理指南及执行摘要”给予常规治疗措施，包括给予β受体阻滞剂、利尿剂、血管扩张药物、抗血小板聚集药物、他汀类药物等，此外还包括合理控制饮食、健康教育、戒烟酒等。在上述治疗的基础上，对照组给予卡托普利片(常州制药厂有限公司，国药准字H32023731，规格25 mg)25 mg餐前口服，每日3次；如患者出现病情加重，剂量可增加至50 mg，用药期间要密切观察患者的身体状况。观察组在对照组基础上联合心脏康复训练。观察组在康复门诊接受心脏康复训练，医师根据患者年龄、危险分层等实际情况，设置相应的运动目标心率，患者运动过程中最大心率需控制在目标心率的75%以内，每次康复运动均需在心电监测下进行，具体包括耐力训练、抗阻训练、有氧运动训练等。具体操作为：①耐力训练可采用步行方式，初始每天运动5～10 min，每运动2～3 min休息1 min，然后以每次2～5 min逐渐增加活动时间及强度，最后达到每天运动30 min；②抗阻训练采用弹力带方式，每天开始前5 min可采用踏步、屈膝伸腰、拉伸体操等方式进行热身运动，每次锻炼8～16组肌群(频率：2～3次/周或隔日1次)；③有氧运动训练采用踏功率车方式，踏车的功率由医护人员对患者的心肺功能进行测定后决定。两组的疗程均为12周。

1.3观察指标 ①心功能指标：采用彩色多普勒超声诊断仪(型号：Vivid E9，美国GE公司)检测两组治疗前后的每搏输出量(SV)、左心室射血分数(LVEF)。②运动耐力：检测两组治疗前后的6 min步行距离以评价其运动耐力。③心力衰竭指标：采用荧光免疫分析仪检测血浆脑钠肽(BNP)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平。④血清炎性因子：分别于治疗前及治疗后，采集对照组和观察组晨起空腹静脉血5 ml，经3500 r/min离心分离血清，置于-20℃冰箱保存待测；采用酶联免疫吸附试验检测血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-1β和C反应蛋白(CRP)含量。

1.4疗效评价 12周治疗结束后评定两组的临床疗效。临床疗效评价标准：①显效：治疗后患者临床症状与生命体征均较治疗前有明显好转，NYHA心功能分级提高≥2级；②有效：治疗后患者临床症状与生命体征均较治疗前有一定的改善，NYHA心功能分级提高1级；③无效：治疗后患者临床症状、体征、NYHA心功能分级无改善或加重[9]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5不良反应 观察两组治疗过程中的不良反应发生情况。

2 结果

2.1治疗前后心功能指标比较 治疗前，两组SV、LVEF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组SV、LVEF水平均较治疗前升高，且观察组上述指标高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同方法治疗心脏瓣膜病合并慢性心力衰竭两组治疗前后心功能指标比较

2.2治疗前后运动耐力比较 治疗前，两组6 min步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组6 min步行距离较治疗前增加，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同方法治疗心脏瓣膜病合并慢性心力衰竭两组治疗前后6 min步行距离比较

2.3治疗前后心力衰竭指标比较 治疗前，两组的BNP、cTnI水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组的BNP、cTnI水平均较治疗前降低，且观察组上述指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同方法治疗心脏瓣膜病合并慢性心力衰竭两组治疗前后心力衰竭指标比较

2.4治疗前后血清炎性因子比较 治疗前，两组的IL-6、TNF-α、IL-1β、CRP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组的IL-6、TNF-α、IL-1β、CRP水平均较治疗前降低，且观察组上述指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同方法治疗心脏瓣膜病合并慢性心力衰竭两组治疗前后炎性因子比较

2.5临床疗效比较 观察组总有效率为94.0%(47/50)，对照组为76.0%(38/50)。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 不同方法治疗心脏瓣膜病合并慢性心力衰竭两组临床疗效比较[例(%)]

2.6不良反应比较 两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 不同方法治疗心脏瓣膜病合并慢性心力衰竭两组不良反应比较[例(%)]

3 讨论

HVD是一种退行性疾病，发病隐匿，多数患者在发病初期无典型症状，但随着病情进展，患者的心脏瓣膜损伤逐渐加重，一旦出现症状则预示着病情的迅速恶化[9-10]。由于HVD与衰老的关系密切，过去被认为是一种被动性疾病，但现在已经证实HVD是一种主动的细胞驱动调节过程[11]。心脏瓣膜的稳态由嵌入在细胞外基质中的瓣膜间质细胞、覆盖小叶的瓣膜内皮细胞及循环和驻留的免疫细胞共同调控[12]。越来越多的证据表明，HVD与动脉粥样硬化具有相似之处，炎症是导致HVD的重要因素[13-14]。临床研究发现，HVD患者体内存在巨噬细胞和T淋巴细胞浸润，以及慢性炎症效应分子如IL-6、TNF-α、IL-1β等的表达[15]。

促炎细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α及CRP作为炎性介质的重要组成部分，在HVD发病过程中扮演重要角色。IL-1β是一种由单核-巨噬细胞所分泌的多肽，其过度表达会导致心肌细胞形态学改变、成纤维细胞过度增殖，导致心肌收缩功能下降[16]。IL-6作为急性炎症反应的敏感指标，在HVD发病过程和炎症反应中发挥重要作用，一方面可促进CRP产生加重炎症反应，另一方面还可以诱导B淋巴细胞增殖、分化，促进抗体产生[17]。TNF-α是一种参与全身性炎症的脂肪细胞因子，主要由巨噬细胞活化淋巴细胞产生。IL-1β和TNF-α可通过激活核因子-κB(NF-κB)、ERK、JNK和p38激酶等重要通路基因的表达引起炎症反应[18]。CRP作为炎症反应过程中的急性时相反应蛋白，还能参与免疫调节[19]。此外，炎性细胞因子TNF-α和IL-6还可通过Akt/NF-κB信号传导通路诱导瓣膜内皮向间质转化，并降低内皮型一氧化氮合酶的表达，加重疾病进展[20]。

卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂，可用于治疗HVD所引起的心律失常、心力衰竭，但长期应用不利于患者的预后[21-22]。临床研究表明，在药物治疗的同时，给予心血管疾病患者适度有针对性的心脏康复训练可以改善心功能，有利于提高患者生活质量[23-26]。迄今为止，心脏康复训练已有近70年发展历史，心脏康复即应用各种干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，促使患者改善生活质量，回归家庭与社会，并预防心血管事件的发生。欧洲心脏病学会、美国心脏协会和美国心脏病学会均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别的推荐(Ⅰ级推荐)[27]。临床上心脏疾病治疗已不仅是对心脏疾病本身的治疗，还应该包括心脏疾病的预防和康复；特别在发生心肌梗死等心脏疾病后，康复训练和临床药物治疗更是两个相辅相成且不可或缺的治疗环节，适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果，同时运动训练的有益效应也有助于逐步减少用药量[28]。大量循证医学证据证实，心脏康复治疗可改善机体炎症状态，在改善运动能力的同时，患者血清IL-6、IL-1β及CRP水平均明显降低，而上述炎性因子在心血管疾病发生发展中扮演着重要角色[29]。

本研究发现，治疗后，两组血清IL-1β、IL-6、TNF-α及CRP水平均低于治疗前，而观察组上述指标改善情况优于对照组。表明心脏康复训练联合常规药物治疗可有效改善机体炎症水平。此外，本研究还发现，观察组总有效率高于对照组，两组治疗后SV、LVEF、6 min步行距离、BNP、cTnI均较治疗前明显改善，且观察组改善更为明显。说明心脏康复训练联合常规药物治疗对改善HVD合并慢性心力衰竭患者的心脏功能效果确切。两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义，说明心脏康复训练联合常规药物治疗对HVD合并慢性心力衰竭患者的安全性较高。

综上所述，心脏康复训练联合常规药物治疗可改善HVD合并慢性心力衰竭患者的临床症状，并有效提高心脏功能，调节血清炎性因子水平，改善机体炎症状态，具有较好的临床疗效，且安全性较高。