2017 ACC/AHA指南对中国陕西地区成年人高血压患病率的影响

王鹏博 孙 月 黄宇贤 褚 超 马 琼 严 瑜 廖月园 陈 晨 杨睿海 杨 军 牟建军

1.中国医科大学附属第一医院 (辽宁 沈阳 110000); 2.西安交通大学(陕西 西安 710000) 3.汉中市人民医院(陕西 汉中 723000)*为共同第一作者

高血压是导致心血管疾病的主要危险因素，它是中国人群心血管疾病导致死亡的主要原因[1]，并且随着随着生活节奏的加快、不良生活习惯与人口老龄化的发展，中国的高血压患病率逐年增加[2-3]，但高血压的控制率却率仍然很低。美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)在2017年更新了高血压的管理指南(2017ACC/AHA指南)[4]。与先前一直沿用的国家联合委员会第7版(JNC7)指南相比[5]，更新的指南将血压标准调整为130/80mmHg，同时将原有标准下130～139/80～89 mmHg这一范围定义为了高血压1级。而这一改变对我国陕西人群高血压的患病率以及高血压的知晓率、治疗率和控制率的影响尚无相关报道，因此本研究对14628名陕西常住居民进行横断面分析，试图比较两种血压标准下的高血压患病率与之信行情况的差别，并解析二者之间的内在关联，旨在探索新指南对中国人群血压状况的潜在影响。

2 方法

2.1研究设计与信息采集 本研究为横断面研究，根据中国高血压调查设计方案执行抽样程序(图1)，从全国范围依次按照省、区(县)、街道(乡镇)、居民(村民)委员会层面按性别与年龄段抽取15岁以上人群共73.56万人，共回访487349人，应答率为66.4%。本研究从中提取陕西地区数据共14764人。排除掉患恶性肿瘤、预期生存时间不足5年、精神疾病患者及数据缺失人群后，本研究最终人群容量为14628人。每名受试者均被明确告知研究内容并由受试人自愿签署纸质版知情同意书。

2.2数据收集 本研究采取纸质标准调查问卷与面对面访问的方式进行信息采集。课题组人员均进行相应标准化培训与考核并合格。标准化问卷内容包括一般情况如姓名、性别、出生日期等；高血压相关信息如患病信息、既往用药史；心血管危险因素信息，如吸烟、饮酒、心脑血管疾病家族史等信息。

2.3血压测量 告知受试者测量血压30分钟内不要进食含酒精咖啡因等食物，避免剧烈运动，于安静环境进行测量。受试人员取坐位使右上臂与心脏大致处于同一水平。使用中号袖带，电子血压计(OmronHBP-1300)对受试人员右上臂进行测量。共测量三次，每次间隔不短于30秒，取三次血压平均值作为该人员的平均血压水平，进行后续相关分析。

2.4定义与分类 根据JNC7标准[5]，将高血压定义为收缩压/舒张压≥140/90mmHg，或既往明确诊断高血压及正在服用降压药物。高血压前期定义为血压范围120～139/80～89mmHg。根据2017ACC/AHA标准[4]，将高血压定义为收缩压/舒张压≥130/80mmHg，或既往明确诊断高血压及正在服用降压药物，取消高血压前期状态。高血压患病率为高血压患者数/全体人数；高血压知晓率计算为诊断前患者自述医师给诊断过高血压人数/高血压患者总数；高血压治疗率计算为接受调查时近两周服用降压药物的高血压患者数/高血压患者总数；高血压控制率计算为血压达标人数/高血压患者总数。根据血压水平将血压水平分成<120/80mmHg、120～129/80mmHg、130～139/80～89mmHg与≥140/90mmHg四组。根据年龄将人群分成18～24岁、25～34岁、35～44岁、45～54岁、55～64岁、65～74岁与75岁以上共七组。

3 结果

3.1研究人群基本血压特征 本研究共包含14628名参与人员，人群来源以城市为主(城市vs农村:85.9% vs 14.1%)，全人群中男性约占48.7%，女性约51.3%，整体人群年龄在25岁以上各年龄段分布均匀。通过比较各亚组人群收缩压和舒张压水平，我们观察到总体上看男性平均血压略高于女性(男性vs女性:129.0±17.5/77.7±9.9 vs 128.2±20.1/75.6±10.2mmHg,P<0.001)，城市人群与农村人群的血压水平仅存在微小差异(城市vs农村:SBP 128.4±18.8 vs 129.7±19.2mmHg,P=0.005;DBP 76.9±9.99 VS 75.1±10.8mmHg,P<0.001)。另外在不同年龄段人群中，我们观察到血压水平随着年龄增长而逐级上升，在收缩压水平变化中更为明显(116.6±10.1/116.6±10.1mmHg-141.4±22.6/77.1±11.0mmHg)。同时在危险因素方面，吸烟、饮酒、具有心脑血管疾病家族史的人群往往也有着更高的血压水平(表1)。

3.2不同诊断标准下高血压流行现状 本研究分别根据JNC7高血压诊断标准与2017年ACC/AHA标准对14628名参与人员进行分析。总体上看(图2)，根据JNC7 140/90mmHg标准,共检出高血压患者4060人，患病率为27.8%。女性人群患病率29.2%高于男性26.3%(P<0.001)，城市与农村患病率相近，分别为27.5%与29.0%(P=0.166)；根据2017年ACC/AHA标准130/80mmHg，共检出高血压患者7583人，总体患病率为51.8%，男性人群患病率为54.6%高于女性人群49.3%(P<0.001)，城市与农村人群患病率无差异，分别为51.8%与51.9%(P=0.923)。

表1 研究人群的血压特征

图2 不同诊断标准下高血压流行现状与人群分布特征

根据性别、居民地区、血压诊断标准进行比较，采用新标准后全人群及各亚组均出现患病率的大幅度上升。

根据年龄对人群进行分层后(18～24，25～34，35～44，45～54，55～64，65～74，≥75岁)，我们发现在两种血压标准下，高血压的患病率均逐渐升高(140/90mmHg:2.5%～57.3%;130/80mmHg:16.2%～76.9%)(图3A)。进一步对血压水平分层后(>120/80,120～129/80,130～139/80～89,≥140/90mmHg)，我们发现25～64岁的人群中存在比其他年龄段更多的130～139/80～89mmHg范围的人群(21.8%,22.5%,22.6%,19.3% vs 9.3%,12.7%,13.6%)(表2)，同时这一状态的人群也更集中的分布在25～64岁(19.0%,18.6%,21.5%,17.0% vs 2.8%,10.6%,10.4%)(图3B)。

图3 高血压人群的年龄分布特征

图3A为两种标准下各年龄段高血压患病率分析，其中JNC7标准呈现“S”型，而2017ACC/AHA表现为线性，区别集中在中青年人群。图3B为血压处于130～139/80～89mmHg人群的年龄分布。共出现两个人群分布高峰，均出现于60岁以下人群。

3.3不同诊断标准下高血压知晓率、治疗率、控制率比较 根据JNC7标准，高血压知晓率为50.6%，治疗率为43.2%，控制率为14.2%，而根据2017年ACC/AHA标准，其知晓率、治疗率、控制率分别下降到28.2%，22.6%与3.4%(图4A)。对比两种不同的诊断标准，我们发现JNC7标准下，曲线在25～34岁处出现最低点，而根据2017年ACC/AHA标准我们获得了更平稳的“S”型曲线。综合来看，45岁以下的患者知信行水平远低于45岁以上的中老年人群(图4B，表3)。

表2 各年龄段人群血压水平组成

图4 不同标准高血压知晓率、治疗率与控制率比较

表3 不同诊断标准下各年龄段人群知信行水平比较

图4A不同标准下受试人群的知晓率、治疗率、控制率，采用新标准后均出现了显著的下降。图4B为各年龄段高血压患者知晓率、治疗率、控制率的分布趋势，大体趋势与患病率趋势相近，中青年仍为薄弱人群。

4 讨论

本研究通过对陕西省14628名18岁以上成年人的血压水平进行横断面分析，发现如果采用2017年ACC/AHA高血压诊断标准，陕西省高血压患病率将从27.8%上升51.8%，同时知晓率、治疗率与控制率将分别从50.6%、43.2%与14.2%下降至28.2%、22.6%与3.4%。同时我们还发现中青年人群是现行诊断标准下高血压前期的重点高发人群，同时也是高血压知信行情况的薄弱人群。上述结果提示我们应改变高血压的防治理念，策略上从“治疗为主”到“防治结合、早期预防”，人群上从中老年人群逐步偏移向全年龄段人群。

近年来，我国高血压呈现高患病率、低控制率发展态势。在现行140/90mmHg标准下，一项涵盖全国45万余人的研究发现高血压患病率为23.2%，知晓率、治疗率与控制率分别为46.9%，40.7%与15.3%[6]。一项江西省15296人的调查研究发现高血压的患病率、知晓率、治疗率和控制率分别为29.0%、64.8%、27.1%和12.6%[7]。另外一项从2007年持续到2010年的研究发现，中国高血压患病率逐年上升，从2007年的26.6%上升到2010年的33.6%，然而知晓率、治疗率与控制率却是逐年下降，其中控制率甚至低至3.9%[8]。本研究观察到的结果与上述结果相近，患病率略高于全国平均水平，可能是低于饮食特色或者人口特征分布原因导致，知信行水平趋势基本一致，控制率远低于知晓率与治疗率。

本研究中，对比了JNC7标准与2017年ACC/AHA高血压标准，旨在探索新指南对中国人群血压状况的潜在影响。在使用新标准后我们观察到高血压患病率从27.8%上升到51.8%增加了近一倍；知晓率、治疗率分别从50.6%、43.2%降低至28.2%与22.6%，大幅度下降近50%；控制率更是从14.2%下降至3.4%。两个诊断标准之间将原属于高血压前期的130～139/80～89mmHg范围定义为了高血压I级，势必会导致患病率的上升与知信行水平的下降。比如一项来自河北省的研究发现，在采用新指南标准后，高血压患病率从30.54%上升到51.45%，而控制率从13.04%锐减至2.72%[9]。同时国际上也有多个研究表明更改现有标准会显著的增加高血压的患病率，进一步放大高血压患病率与知信行水平“一高三低”的现象[10-16]。

在不同年龄段中的血压分析中我们发现，对比于JNC7标准呈现的“S”形高血压患病率曲线，2017ACC/AHA标准下患病率曲线呈线性增加，二者在55岁以下的中青年人群中出现了较大的差异，同时我们分析了血压范围在130～139/80～89mmHg人群的年龄分布特征，结果表明处于这一状态的人群主要集中在60岁以下人群。并且该部分人群血压构成中处于高血压前其状态的占比也显著高于其他年龄段。另外在高血压知晓率、治疗率与控制率方面我们也发现60岁以下人群无论是对比两种诊断标准还是统一标准下与其他年龄段人群进行比较，均表现为严重的低知晓率、低治疗率与低控制率。因此我们认为55岁以下的中青年人群已经成为了我们血压控制策略的另一个重要群体，这部分人群的高血压知信行水平较差，且在使用新指南后，这部分人群的高血压患病率增量远超中老年人群。

而两个血压诊断标准的差异恰好是对于高血压前期状态的重新定义，因此大量分布在这一区间内的中青年人被新标准大量检出，造成高血压患病率的大量上升与知信行水平的下降，这种年龄段变化不均衡的现象在伊朗的一项研究中也得到了证实[13]。

目前单纯关注130～139/80～89mmHg人群的相关研究较少，但是这一范围曾被包含在高血压前期范围中，因此我们能从高血压前期的相关研究中从一定程度上得到一些关于这个范围的结论与推测。目前大量的人群流行病研究发现，高血压前期是众多慢性疾病的危险因素。例如一项日本的队列研究表明高血压前期状态能显著增加患慢性肾脏疾病的的患病风险[17]。长期处于高血压前期状态会损伤血管的结构与功能[18]，同时在对糖尿病、血脂紊乱、心脑血管卒中的发病风险的影响上也被广泛的报道[19-23]，甚至有文献报道高血压前其状态可以增加男性人群患癌症的风险[24]。高血压前期本身并不是具有立即高风险的疾病，识别高血压前期状态的临床价值是可以在高血压或心血管疾病风险的早期阶段进行识别，从而改善预后[25]。高血压前期算作一个交界状态，如果不加以控制十分容易进入到高血压状态，但如果给予积极管理与合理治疗是可以将血压降到正常范围内，因此这部分人群是高血压防控的重点人群。随着越来越多的证据表明高血压前期同样可以增加诸多慢性病的发病风险，2017ACC/AHA指南将130～139/80～89mmHg这一状态正式划归为高血压I级。一方面，完全暴露出高血压危险人群，对这部分人群进行及早的干预，使心血管内科医生对血压管控的注意力下移到高血压前期状态，通过干预提升人群的高血压知信行水平，改变大家的健康观念。另一方面，改变现有的高血压管理策略，从药物治疗降低到早期生活方式与危险因素的改变上，更多的从治疗角度转移到预防角度，从“治疗为主”过渡到“防治结合”最终到达“防治结合、早期预防”。但同时这一诊断标准的改变也将带来巨额大的医疗压力与财政负担，大量增加的高血压患者的管理，治疗所需药物的医保压力都不容小嘘。这就要求我们高血压防控策略前移，从本研究结果来看，中青年人群可能由于工作、学业等原因，未能对自身血压情况加以重视。对比中老年人，一方面对身体健康的关注比较多，另一方面中老年人群是国家重点的高血压防控的目标人群，因此这部分人群无论是知晓率、治疗率还是控制率都要远超青少年。这就要求我们改变管理模式，重视中青年人群的血压状况，积极检出高血压前期等高危人群，积极改变生活方式，及时给予药物治疗，提升知信行水平，降低高血压的患病率，改善不良预后。

最后，本研究存在一些不足。首先人群主要集中在城市人群，相对于农村地区的医疗水平、健康意识、心血管的危险因素暴露程度均有所差异，同时本研究只集中在陕西省，与其他地区存在一些饮食、生活习惯等方面的差异，这些均会导致结果的推广性上存在一定的局限。另外，根绝我国实际情况高血压的诊断标准尚未达到完全更新为2017ACC/AHA标准，导致了非医学相关人群对新的血压标准了解的不充分、不全面，因此还需要大规模多中心长时间的研究来证实我们的结论。