聚氨酯发泡胶联合手握把固定在乳腺癌放射治疗中的摆位误差分析

罗经杰 邓源

（南方医科大学南方医院放疗科，广州 510515）

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，放射治疗是乳腺癌有效的治疗手段，对于局部晚期乳腺癌改良根治术后的患者大部分均需术后开展放射治疗。术后放射治疗不仅能降低乳腺癌局部区域复发率，还能提高远期生存［1］。因此改良根治术后放射治疗（postmastectomy radiotherapy，PMRT）的合理应用尤为重要［2］。因乳腺靶区靠近心脏和肺，对于剂量分布要求较高，所以固定装置须更加严格，摆位要求更高。当前尚未有公认的一种摆位误差小、精度好、重复性好的固定方式。该研究探讨在发泡胶固定的基础上增加一个辅助装置手握把来固定手臂，与原来单纯发泡胶固定相比，能进一步提高乳腺癌摆位精度，同时确定靶区外放，为同行提供一定的参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取南方医科大学南方医院放疗科2019年6月至2020年6月行根治术后接受调强放疗的乳腺患者60例，筛选条件为患者年龄35～55岁，中位年龄50岁，KPS评分＞70分，排除过于肥胖或者瘦小患者，患侧手臂已提前训练，均能自由上举并展开至少大于120°。将患者随机分为两组，A组应用单纯发泡胶固定，B组应用发泡胶联合手握把固定。

1.2 设备

Elekta Precise医用直线加速器及其自带的电子射野影像系统（EPID），荷兰Philips公司的大孔径Big Bore螺旋CT模拟定位机，Monaco计划系统，医用发泡胶，手握把。

1.3 体位固定

采用自行设计的乳腺布袋，为不规则形状，最大处尺寸为50cm×100cm，60例患者均仰卧位，除去上身衣物，将两套A、B料混合的发泡胶倒入乳腺布袋中，排气，涂抹均匀，患者躺下待发泡塑形，A组30例患者双手重叠于头顶，B组30例患者双手上举分别握住握把，头均转向健侧。

1.4 CT模拟定位

CT定位时对患者两侧手臂和发泡胶之间划相对位置标志线，以方便以后机房摆位能够快速对应位置并及时调整以减少误差，用细铅丝与患者术后疤痕重合，同时增加铅丝在健侧乳房皱褶下2cm处，利用三维激光系统标记三个原点，取两乳头连线与体中线交点，两侧水平各一个，在三个原点分别用带有蓝色液体的针头轻戳皮肤，将颜色送到皮下，为治疗摆位确保原点的准确性，用直径1mm的金属Mark点标记后进行扫描。使用荷兰Philips公司的大孔径Big Bore螺旋CT对每位患者进行扫描，扫描范围从第1颈椎至第2腰椎下缘，扫描电流为300mAs，电压为120kV，层厚、层距均为5mm，分辨率为512×512像素。扫描完成后，影像数据通过DICOM传输至Pvmed、Monaco5.1治疗计划系统工作站，分别由医生和物理师进行靶区勾画和计划方案设计。

1.5 计划设计

根据ICRU相关报告原则，由同一个医生参考文献［3，4］对靶区和危及器官进行勾画，并设定处方剂量，也由同一个物理师在Monaco治疗计划系统根据处方剂量进行计划设计，统一采用多野IMRT计划，进行优化并最后由医师确认放疗计划。

1.6 验证图像获取和配准

A、B两组患者在Elekta Precise加速器摆位方式与CT模拟定位时一致，皆治疗25次，从治疗开始到结束采用首次和每治疗5次进行1次验证方式，每次治疗前通过EPID曝光1次，共获取两组患者正、侧位验证片300对。将EPID采集到的图像与CT定位重建的DRR图匹配，正位片以椎体、锁骨、肱骨头、胸廓为参考，侧位片以椎体和胸骨为参考，记录每次匹配后的误差数据，包括左右（X轴）、头脚（Y轴）和腹背（Z轴）三个方向。样本总体系统误差（Σ）为个体系统误差的标准差表示，总体随机误差（σ）为个体随机误差的均方根表示。参考Herk［5］报道的公式MPTV＝2.5Σ＋0.7σ，计算CTV到PTV之间的分次间误差。

1.7 统计学分析

全部数据采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料以()表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组摆位误差比较

A、B两组60例患者共扫描EPID验证片300次，发泡胶固定与发泡胶联合手握把固定各150次，两组固定方式摆位误差见表1，可见发泡胶联合手握把固定组在X轴（0.40±3.32）mm与Y轴（1.13±2.93）mm摆位误差明显优于单一发泡胶固定组（0.65±2.33）mm、（0.29±2.22）mm，差异有统计学意义（P＜0.05），但在Z轴方向上两组摆位误差对比没有明显差异，没有统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组摆位误差比较（，mm）

表1 两组摆位误差比较（，mm）

2.2 两组摆位频数分析

从表2可以看出，发泡胶联合手握把在X、Y、Z方向上均优于发泡胶组，且主要集中在3mm及以内。

表2 两组固定方式摆位频数比较

2.3 CTV至PTV分次间摆位误差外扩边界

据摆位扩边公式MPTV＝2.5Σ＋0.7σ，可推断出CTV至PTV的左右、头脚、腹背方向上外扩边界分别为2.42mm、2.67mm、2.04mm。表3中可看出发泡胶联合手握把组在左右、头脚、腹背方向上的PTV外扩值均小于单一发泡胶组。

表3 两组固定方式PTV外扩边界（mm）

3 讨论

乳腺癌改良根治术后放射治疗已属常规治疗，三维适行放疗和调强放疗具有剂量学优势［6］。随着放疗越来越规范，精准度逐渐提高，在精准计划的同时对固定方式的要求越来越高［7］。国内相关报道显示：放疗时摆位不准确，将导致放疗病人疾病复发率大大提高［8］，而改良根治术后乳腺癌调强治疗计划的实施需要更高的摆位精度［9］，同时有报告指出，体位固定精度的提高可缩小调强放疗计划的MPTV外扩值，进而减少正常组织的照射。由此可见只有精确的体位固定技术才能够真正体现调强技术的剂量优势与质量保证［10］。

固定方式从乳腺托架到真空垫、热塑膜，再到近几年兴起的发泡胶，或者乳腺托架和真空垫配合使用，目的都是为了提高治疗的精度和摆位重复性，减少CTV到PTV的外扩值，更好地保护正常组织。周常峰［11］等研究显示发泡胶固定摆位精度和重复性优于真空垫固定。房建南［12］等研究显示相比乳腺托架固定，发泡胶固定摆位精度明显提升，说明发泡胶在乳腺癌放射治疗固定中有明显的优势。但是，单一发泡胶还存在缺点，对某些需要照射锁上野的患者而言，患者手臂位置的偏差直接导致剂量分布不均，漏靶或者照到正常组织，所以手臂的固定显得格外重要，大多数乳腺发泡胶固定都是双手交叉置于头顶，并没有进一步固定。使得患侧手臂的重复性稍差，患者每次双手置于头顶的位置不一定完全一致。张超强［13］研究指出增加辅助装置加强摆位辅助定位，减少危及器官的照射剂量，提高治疗效果。所以，增加手握把刚性结构很大程度可以降低左右，头脚方向的误差，同时患者每次握把的位置固定，重复性好，舒适性好，对肱骨头的保护更加有利。

该研究结果显示在乳腺癌放射治疗中发泡胶联合手握把固定优于单纯发泡胶固定，主要体现在头脚和左右方向，进一步说明在固定方式上增加刚性结构手部握把对体位固定精度有明显的提升。该研究局限在于：（1）没有使用CBCT进行扫描，对于发泡胶成形过大导致机架可能碰撞，需继续研究更合理的布袋尺寸和塑形形状；（2）旋转问题只是采用皮肤打点方式，是否在此基础上增加热塑膜固定身体或者采用OSMS技术等还有待研究。