儿童血液病并非“洪水猛兽”， 身心治疗皆不可缺位

龙彦儒

专家介绍

胡绍燕  苏州大学附属儿童医院血液科主任、主任医师、教授、博士研究生导师。中华医学会儿科分会血液组副组长、骨髓增生异常综合征专业副组长，江苏省医学会儿科分会委员、血液组顾问，江苏省医学会血液分会造血干细胞移植组成员、江苏省免疫学会理事、江苏省抗癌协会血液分会常委、苏州市医学会儿科分会委员，血液组组长。擅长儿童贫血、血友病、儿童骨髓增生异常综合征、急性白血病的诊治造血干细胞移植。

门诊时间：周二上午、周四全天

白血病是儿童发病率最高的恶性肿瘤，又称“血癌”。根据2021年3月20日发布的《国家儿童肿瘤监测年报2020》显示，白血病在我国儿童恶性肿瘤类疾病中占比最高，达到57.21%。不仅在中国，在世界范围内，儿童白血病在恶性肿瘤中的比重也排在第一位。目前，儿童白血病在我国的发生率虽然尚无确切的人数统计，但根据目前医学界的共识，每10万人中会出现3～4名儿童白血病患者。

▎别把儿童白血病“妖魔化”，多数儿童白血病可治愈

苏州大学附属儿童医院血液科胡绍燕主任告诉我们，虽然儿童白血病的发病率在儿童恶性肿瘤中占比最高，但在目前的医疗条件下，及时接受正规的治疗，很多儿童是可以治愈的。

“过去，家长得知孩子得了急性白血病，感觉天塌了，但实际上通过合理的治疗，儿童白血病可以治愈。以长期随访的形式纳入慢病管理的模式，能更好地指导痊愈后白血病患儿的生长和发育。”胡主任介绍，儿童急性白血病可以分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病（急性髓系白血病），目前治疗效果较好的是急性淋巴细胞白血病，患儿长期的生存率能够达到90%以上;急性非淋巴细胞白血病（急性髓系白血病）的长期生存率也可以达到50%～70%。儿童急性非淋巴细胞白血病（急性髓系白血病）较少，占1/5～1/4，急性淋巴细胞白血病占3/4～4/5。

很多家长对白血病的认知，常来自成人白血病的经验以及影视作品，认为得了白血病几乎等同于被判“死刑”。但胡主任表示，儿童白血病与成人白血病的差异较大，“我们一直说儿童不是‘小大人，不能用大人的标准套在儿童身上，对急性白血病的治疗，儿童的治疗效果反而是乐观的”。

▎诱因较多，但尚无明确的发病原因

胡主任介绍，引发儿童白血病的相关诱因很多，目前尚无确切定论，但目前认为主要与以下几个方面有关：

首先是外界生活环境中可能存在的放射性辐射，“放射性輻射和白血病是密切相关的，但因为这种辐射是隐形存在的，所以往往很难发现”;其次是因某些病毒的感染，如最为常见的是与肿瘤相关的EB病毒，它可能促发急性白血病、恶性淋巴瘤等;最后是个体基因的影响，有的患儿可能携带肿瘤基因，胡主任说，如果家族年轻的成员有肿瘤史的，那么患儿自身患肿瘤的可能性比较大，“有些家系是能找到确定致病基因的，比如说TP53突变，这是白血病患者中常见的致病基因，因为TP53本来就是一个抑癌基因，它是一个守护大门的‘哨兵，如果它的功能缺失了，就很容易发生各种肿瘤”。

胡主任提醒，虽然上述因素可能引发儿童白血病，但仅属于关联性因素，目前对白血病的发病原因仍难有定论，“绝大部分白血病是找不到任何原因的，像EB病毒感染，中国90%的人群中都会发生EB病毒感染，但白血病的发病率却没有那么高，所以这些只是诱因。发病原因的不确定性和复杂性，是目前还没有预防白血病疫苗的原因”。

有观点认为，装修后的环境污染会提高儿童白血病的发病率。对此，胡主任表示，装修材料中的苯和甲醛确实可能导致白血病，但需要摄入足够大的剂量。如果不是长期的、大剂量的接触，影响或许不大。而且，随着人们对家装材料越来越重视，由家装材料诱发白血病的比例也越来越低。“一家人居住，可能只有一个人会得白血病，你说与家庭装修有关系吗？看似有关，但为什么别人没事呢？这也许是一个启动因素，但不是决定因素。”

▎识别儿童白血病的早期症状

胡主任提醒，及早识别儿童白血病的症状，尽早让孩子接受规范治疗非常关键。关于儿童白血病的早期症状，胡主任给出了6点提示：

胡主任强调，对于上述症状，家长不必过于敏感。上述其中一些表征，在正常情况下也可能出现，比如儿童成长过程中，由于鼻炎、鼻黏膜糜烂容易并发流鼻血，因骨骼发育造成的腿痛等。胡主任表示，由于症状本身的常见性以及孩童自身表达能力较弱，家长在发现疑似白血病的早期症状时，及时让孩子接受血常规检查是较为可靠的手段。“我一直说，出现腿痛、出血、脸色苍白等症状时，及时做一个血常规检查，总能发现有一点儿征兆。如有异常，进一步接受骨髓穿刺检查进行排除”。

▎儿童白血病，如何攻克

苏州大学附属儿童医院血液科作为国家血液系统疾病临床医学研究中心、江苏省内唯一的省级儿童血液肿瘤中心，胡主任及其团队依靠丰富的病例资源进行了许多关于儿童白血病的前沿研究，这些研究成果对儿童白血病的临床实践大有裨益。

胡主任表示，目前科室创新运用了急性非淋巴细胞白血病（急性髓系白血病）诱导治疗方案采取低剂量化疗，即用较低剂量的药剂对白血病患儿进行诱导治疗。为什么会使用这样的疗法？胡主任说，一开始主要出于两个方面的考虑：一个是部分患儿家庭条件有限，低剂量治疗可以降低治疗成本;另一个是化疗药剂对人体有一定的副作用，剂量较低的化疗药物有助于提高患儿化疗后的生活质量，比如对心脏、肝脏、肾脏的保护功能。

临床实践证明，低剂量化疗的反馈情况是令人乐观的，不仅控制了化疗的副作用，还同时保证了化疗效果的实现。目前，低剂量治疗已经得到苏州市政府的项目支持，在全国多个白血病治疗中心得到临床应用。这一治疗方法在2019年得到了国际儿童血液肿瘤协会的认可，被推荐为儿童白血病的“可替代治疗方式”。胡主任告诉我们，该方案的最终目标是从替补方案发展为一种常规的治疗方式。同时，胡主任团队也与美国的基因研究团队开展了结合个体特性的基因多态性研究，有望在未来实现剂量控制的精准治疗，即精确设计适合每个患儿的治疗方案和化疗剂量等。

脐带血移植一直是白血病移植治疗中颇受关注的一种。脐带血本身含有丰富的造血干细胞，其移植的原理和外周血移植、骨髓移植一样，都是为患者提供新的干细胞。脐带血移植的优势在于排异反应较低，多数情况下，脐带血来自患儿自身或兄弟姐妹，因而其血型以及血液配型的匹配程度较高，有助于减轻移植排异引发的并发症，促进红细胞、白细胞、血小板的快速生长。此外，相较于骨髓移植与外周血移植，脐带血的可得性更高，不会过度受限于供体的捐献情况。

脐带血移植也有一定的局限性，主要在于其中有限的干细胞数目有时难以满足患者的移植需要。胡主任介绍，“这也是脐带血的劣势，它受细胞数的影响，到目前为止，没有机构可以把脐带血原封不动地扩增出来，即便扩增细胞的数目，但也不能保证这个干细胞的质量。”

此外，也有一些患儿因为各种原因无法使用自己的脐带血。很多患儿家长会选择再生一个孩子，用新生儿的脐带血救治患儿。对此，胡主任表示，即便是有血缘关系的兄弟姐妹，也不能保证脐带血配型的完全一致，“同时，白血病患者接受移植的最佳时期往往有限，等待新生儿脐带血或会导致患儿错过接受移植的最佳窗口期”。可见，脐带血移植虽然在儿童中有应用优势，但就每个个体而言，提供干细胞的供体不仅仅局限于脐带血，需要移植专家根据患儿的具体病情综合判断，最终选择最适合的供体，如外周血、骨髓、亲缘或者无关供体等。

完成干细胞移植后，这场“战役”还没有结束。如何控制移植后的并发症，保证患儿的未来生活质量，始终是儿童白血病治疗中关注的重点。

胡主任介绍，目前国内采用“北京方案”的单倍体移植术降低移植后的排异反应，“国际上的单倍体移植是在体外就拿掉T细胞，排异反应很轻，但‘种不进去的概率也很大。‘北京方案是体内拿掉T细胞，达到相同作用的同时，降低失败的概率”。现有临床数据证明，“北京方案”的单倍体移植效果更佳。

同时，针对移植后的急性排异反应，我国主要采用甲氨蝶呤、他克莫司等，目前环磷酰胺后置预防急性排异反应也有一定的应用。针对可能发生的病毒感染，也可通过研发自然杀伤细胞、细胞毒性T细胞等方法进行抗病毒治疗。至于移植后可能出现的复发情况，胡主任表示，重点在临床药物干预、细胞免疫领域进行治疗尝试。

“目前医院对移植后并发症等问题非常重视，我们已经围绕造血干细胞移植开展了多学科配合的学科交叉研究，目的就是让接受移植的患儿不但能够长期生存下来，而且活得好，成为‘正常的人，在家庭和社会中扮演正常人的角色。”

与儿童白血病相反，成人白血病中以急性非淋巴白血病为主，占75%。而且即便是同样的白血病类型，成人与儿童的白血病，从分子生物學的角度而言也存在差异。因此，二者的治疗结果差别很大，相对而言，儿童白血病的治疗效果非常好，“如果孩子确诊了急性白血病，真的不用恐惧。很多家长会认为孩子还那么小，怎么能扛得住化疗，其实越小的孩子越‘耐打，只要化疗剂量合适，越小的孩子，化疗反应往往越轻”。胡主任认为，相比于成人，儿童的各个脏器较少有基础疾病，代偿能力越强，儿童的恢复能力也越强。

▎精神干预——一个亟须填补的治疗空缺

相比成人，儿童白血病的治疗难点主要集中在两个方面：一是儿童的表达能力较差，很难清晰地表达出自己在生理、心理上的各种感受，从而可能耽误病情;二是部分家长对医生的依从性低，有的家长存在不信任医生、不配合治疗的情况，这可能成为患儿白血病治疗中的又一大阻碍。

胡主任强调，目前针对白血病患儿的精神干预存在极大的治疗空缺。“我们缺乏专门的人来关注孩子们的想法，其实8岁以上的孩子什么都懂了，我觉得他们很多时候是处在一种无助的状态”，在大多病例中，都是由家长决定患儿的治疗方案，与孩子缺乏必要的精神沟通，“有的家长即使陪床，也是一直在刷微信、看电视剧，孩子可能也一样，彼此没有交流”。

实际上，许多年龄较大的患儿对自身的病情非常敏感，“在家长眼里，他们可能是个不懂事的孩子，但其实他们心里什么都知道”。在缺乏足够精神干预与沟通交流的情况下，患儿对病情会非常敏感，甚至会给治疗带来现实阻碍，“很多时候，小孩子想什么，家长和我们都不知道，有的大孩子甚至把药悄悄扔掉，这都可能导致疾病的复发”。

儿童白血病的治疗是一种身心治疗，孩子、家长、医生都不能缺位。除了配合医生的治疗，家长与孩子之间的沟通、理解，会让孩子保持乐观的心态，这是一剂康复的良药。

（编辑    董    玲、杨小龙、王    幸）