卒中后肺部感染的危险因素分析

李兰，王婷，成果，王甜甜，邓程远，封蔚彬，刘静，王娟，李康，曾亚华*

（1.南华大学附属第一医院康复医学科，湖南 衡阳 421001；2.南华大学附属第一医院康复医学实验室，湖南 衡阳 421001）

脑卒中可分为出血性和缺血性脑卒中，是世界上第二常见的死亡原因[1-2]，具有高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率等特点，而脑卒中高致残率和高死亡率与其肺部感染并发症的发生密切相关[3-4]。肺部感染可使原发疾病恶化，从而影响患者的生活质量、功能恢复及预后，加重个人、家庭及社会的经济负担[5]。本研究选取2015年1月至2016年12月在南华大学附属第一医院康复医学科接受治疗的495 例脑卒中患者作为研究对象，旨在分析脑卒中患者并发肺部感染的相关危险因素，以期为防治脑卒中患者发生肺部感染提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015 年1 月至2016 年12 月在南华大学附属第一医院康复医学科接受治疗的495 例脑卒中患者的临床资料。其中脑出血200 例，脑梗死295 例；男366 例，女 129 例；年龄≤65 岁 310 例，＞65 岁 185 例；发生肺部感染123 例，未发生肺部感染372 例。所有患者均经头颅CT/MRI 检查确诊，既往有肺部感染病史者不予纳入研究。并发肺部感染的诊断标准：①发病后出现咳嗽、咳痰、气喘等呼吸系统症状；②双侧肺部或一侧肺部可闻及干、湿啰音和/或出现肺实变体征；③体温≥38 ℃；④白细胞≥10×109/L；⑤肺部X线或胸部CT检查提示肺部感染；⑥痰培养可获得致病菌生长。上述6项项目满足≥3项即可确诊为肺部感染[6]。

1.2 方法 收集495例脑卒中患者的临床资料，包括性别、年龄、肺部基础疾病、卒中类型、意识障碍、长期卧床（卧床时间≥14 d）、饮酒、吸烟、是否使用质子泵抑制剂、白蛋白含量、留置胃管、吞咽障碍、气管切开、是否气管插管、高血压病病史、糖尿病病史、冠心病病史和入院时ADL 评分等18 个相关因素。

1.3 观察指标 统计患者肺部感染率，根据是否感染分为感染组（n=123）与未感染组（n=372），比较两组 ADL 评分（大便、小便、上厕所、穿衣、吃饭、步行各10 分，洗漱、修饰各 5 分，上下楼、转移各 15 分，总分 100 分；≤40 分为 ADL 重度损害，41～60 分为 ADL 中度损害，＞61 分为 ADL 轻度损害，100 分为正常），分析脑卒中患者并发肺部感染的相关危险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较采用χ2检验，以并发肺部感染为因变量，进行单因素分析，再以差异有统计学意义的危险因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肺部感染率 495例脑卒中患者中，发生肺部感染123例，感染率为24.85%，见表1。

表1 495例脑卒中患者发生肺部感染的感染率Table 1 Infection rate of lung infection in 495 stroke patients

2.2 两组ADL 得分比较 感染组ADL 评分为（28.60±24.03）分，未感染组ADL 评分为（53.79±26.50）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 单因素分析 脑卒中患者发生肺部感染与脑卒中类型、年龄、意识障碍、高血压病史、肺部基础疾病、气管插管、留置胃管、白蛋白含量、气管切开、质子泵抑制剂使用、吞咽障碍及长期卧床相关（P＜0.05），见表2。

2.4 多因素Logistic 回归分析 肺部基础疾病、意识障碍、留置胃管、吞咽障碍及ADL 下降为脑卒中患者发生肺部感染的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

3 讨论

导致脑卒中患者并发肺部感染的危险因素较多，本研究结果显示，495例脑卒中患者中123例并发肺部感染，感染率为24.85%，与相关研究[7-8]结果相似。其中2015 年237 例脑卒中患者中，有66 例并发肺部感染，感染率为27.85%；2016年258 例脑卒中患者中，并发肺部感染57 例，感染率为22.09%，较2015年有所下降，这可能与本科逐渐开展呼吸康复有关，患者生命体征平稳后立即进行呼吸康复，通过体位管理和咳嗽排痰训练促进痰液的排出，呼吸肌训练改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性及呼吸训练保持并改善胸廓活动度、矫正无效的呼吸模式，改善患者肺通气功能，提高咳嗽效能，达到预防脑卒中患者肺部并发症的目的。

表2 单因素分析Table 2 Single factor analysis

表3 多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis

当脑卒中累及呼吸中枢或影响呼吸运动传导通路时，呼吸调控机制异常、呼吸肌受累，导致胸廓活动能力减弱，呼吸肌的肌力、耐力下降，协调性变差[9]，长时间还可出现呼吸肌萎缩、无力。特别是当膈肌受影响时，因膈肌是最主要的吸气肌，也是进行呼吸运动效率最高的肌肉，患者肺部气体交换不能有效进行，咳嗽效力降低，导致肺部分泌物不易排出，甚至可因呼吸肌无力发生窒息而危及生命，这增加了肺炎的发生率及脑卒中患者的死亡率。此外，发生卒中的患者通常伴有基础疾病，如以慢性阻塞性肺疾病为代表的肺部基础疾病，患者呼吸道反复感染，气管、支气管发生炎性改变，痰液分泌增加，机体免疫力下降，呼吸功能减弱，咳嗽无力，痰不易排除，潴留于肺部，极易并发肺部感染[10]。因此，对脑卒中患者进行有效的呼吸康复非常必要，通过对脑卒中患者进行体位管理、咳嗽排痰训练、呼吸训练及呼吸肌训练等治疗，可改善脑卒中患者的肺功能，降低患肺部感染的风险[11]。

意识水平的改变在脑卒中患者较为常见，意识障碍患者通常存在严重的神经功能障碍，且需长期卧床，存在自主咳嗽减弱或消失，气道、肺部分泌物排出障碍、进食困难等问题，均可增加肺炎的发生风险。吞咽困难也是脑卒中一种常见的功能障碍，是卒中后肺炎公认的危险因素，因吞咽反射的有效性是气道保护的决定性因素[12]，当脑卒中患者伤及双侧皮质脑干束时，吞咽调控机制异常，咽部感觉和运动功能障碍，咽反射减弱或消失，吞咽时喉部抬高受阻或会厌关闭不全，唾液处理能力差，可能导致咽部内容物误吸、呛咳；另外，当自发性吞咽减少而会厌开放的情况下，咽部分泌物可流入气管，增加吸入性肺炎的风险[13]。长期的吞咽功能障碍还可导致口颜面部肌肉功能及协调性变差、言语障碍、机体营养不良、免疫力下降及产生焦虑抑郁情绪等问题，这在某种程度上增加了卒中后肺炎的发生率。留置胃管是意识障碍患者保证营养供给的途径之一，也是预防吞咽困难的脑卒中患者并发肺炎的常见治疗措施，然而，效果非常有限。当出现胃管置入位置不当，或因咳嗽、用力排便使腹压增高，或营养液注入过快、过多，或因长时间的胃管刺激,造成呼吸道黏膜、括约肌损伤及功能障碍,呼吸道黏膜防御能力下降等情况时均可导致吸入性肺炎的发生[14]，且有研究报道脑卒中患者经鼻饲进食肺部感染率高于经口喂食[15]。

脑卒中患者肺部感染的发生与患者ADL 评分相关[16]。本研究结果显示，感染组ADL 评分低于未感染组，这可能与卒中患者长期卧床，日常活动减少、活动能力下降，导致全身肌肉萎缩、肺功能下降相关。

本研究存在以下不足：①数据部分缺失，危险因素选择不全面，如有无房颤病史、有无预防性使用抗生素及有无使用激素等；②本研究与类似研究报道的危险因素存在一定差异，如将吸烟、高龄等已被初步承认的独立危险因素排除在外，这可能与样本量不足、研究设计不同有关；③本研究为回顾性研究，易产生回忆偏倚和选择偏倚。

综上所述，对存在上述危险因素的脑卒中患者，医护人员应予以重视，尽早给予个性化、规范化康复治疗，及时、有效的防治肺部感染，以缩短脑卒中患者住院时间，提高治愈率，改善预后。未来还需进行大样本、多中心的临床研究以得出更具科学性的结果。