显微血管减压手术治疗椎动脉相关性面肌痉挛*

向 晖 冷景兴 闵飞祥 刘如恩

(江西省人民医院神经外科，南昌 330006)

面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)是一种面神经支配的肌肉发作性、非随意性抽搐的良性功能性疾病。1977年Jannetta等[1]报道显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)可有效治愈该疾病，血管压迫已成为原发性面肌痉挛公认的病因。研究[2,3]显示，在症状延迟消失、复发及并发症的发生率上，责任血管为椎动脉相关的病例组高于非椎动脉相关的病例组。2008年10月～2019年10月，我院采用显微血管减压术治疗椎动脉相关责任血管的面肌痉挛78例，疗效满意，现将经验总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组78例，男33例，女45例。年龄27～73岁，平均51岁。均有一侧眼睑至嘴角不自主抽搐。左侧37例，右侧41例。病程0.5～21年，平均8年。术前均行MRI 3D-SPACE序列及MRA检查，MRI 3D-SPACE于面神经根部见粗大的血管影像，MRA见椎动脉迂曲。

病例选择标准：临床确诊为面肌痉挛，病程>3个月，影像学检查排除肿瘤等继发性原因[4]，且手术区可见粗大的血管影。

1.2 手术方法

均在显微镜(53例)或神经内镜(25例)下完成手术。全麻，健侧卧位，枕下乙状窦后入路，以乳突根部为中心，行乳突后长约5 cm直切口，乙状窦后开圆形骨窗直径约2 cm，骨窗上缘暴露横窦和乙状窦边缘，“T”形切开硬脑膜。显微镜或神经内镜下松解后组脑神经至面听神经之间的蛛网膜，充分打开桥小脑角池，逐步释放脑脊液，待脑组织回缩后，探查手术区。发现椎动脉后，先将椎动脉表面的蛛网膜充分松解，抬起椎动脉，从上至下逐步探查面神经出脑干区(root exit zoon,REZ)。如责任血管单独为椎动脉，先从REZ下部置入垫棉，使椎动脉与REZ区下部隔离，根据椎动脉移位情况决定是否在REZ上部置入垫棉；如责任血管为椎动脉合并其他血管，先将REZ下部椎动脉抬起并置入垫棉，再于椎动脉与REZ之间由上至下对其他责任血管充分减压。逐层关颅。

手术当日严格卧床，术后第1天起根据患者情况逐步恢复日常活动，术后7天拆线出院。术后1、3、6、12个月随访，包括面部抽搐症状消失情况[3]，以及并发症如面瘫，听力障碍(电测听)，后组脑神经功能状态异常(吞咽功能、张口受限、声嘶及咽反射)。

2 结果

术中探查明确责任血管为椎动脉7例，椎动脉合并小脑前下动脉39例，椎动脉合并小脑后下动脉23例，椎动脉合并小脑前下动脉及小脑后下动脉9例。手术时间1 h～2 h 40 min。术中均充分探查REZ区，责任血管均充分垫离。78例术后均1周出院，无出血、感染、死亡。术后均于1、3、6、12个月随访。术后面部抽搐症状均消失，其中症状于术后立即消失72例，1～6个月消失6例，均无复发。术后术侧听力下降2例，均在6个月内恢复；面瘫1例，3个月恢复；张口、吞咽受限1例，1周后恢复。典型病例见图1。

图1 患者男，57岁，反复发作左侧面部抽搐12年。术前MRI面神经3D-SPACE(A)示左侧面听神经周围粗大的血管影(箭头)，伴小血管影，MRA(B)示双侧椎动脉向左侧扭曲(箭头)。术中探查于左侧面神经(绿箭头)根部见椎动脉(红箭头)(C)，抬起椎动脉见小脑后下动脉(箭头)压迫REZ区(D)，故判断责任血管为左侧椎动脉及小脑后下动脉。向后组脑神经方向将椎动脉(箭头)垫起(E)，将小脑后下动脉(箭头)垫离REZ区(F)。术后症状立即消失，无并发症，随访1年，未复发

3 讨论

椎动脉相关性面肌痉挛由于椎动脉粗大、迂曲、血管张力大等原因，不但血管移位、固定困难，而且影响手术暴露和操作的空间，从而影响手术疗效，增加手术并发症，是显微血管减压术治疗面肌痉挛的难点之一。

术前MRI 3D-SPACE及MRA检查有助于术者提前对责任血管的类型和走行有基本的判断，为手术提供良好的心理准备。3D-SPACE序列又称“魔方技术”，通过对面神经的0.5 mm薄层多平面重建，在高信号脑脊液的衬托下，血管呈黑信号，神经呈灰信号，在脑脊液流动的状态下，比水成像更真实反映神经与周围血管的关系(图A)。MRA作为3D-SPACE的补充，可提供血管走行的影像。本组术前均行MRI 3D-SPACE及MRA检查，使术者可以术前在影像学上初步模拟血管减压的方向和可行性。

探查时应充分松解面神经至后组脑神经之间的蛛网膜，尤其是舌咽神经周围的蛛网膜，目的是充分显露面神经根部至桥延沟的区域。展神经核位于面神经核的外侧，因此，我们认为显露区域的内侧应当以展神经为标志。当遇到后颅窝畸形，如扁平颅底或颅底凹陷，REZ区显露困难时，可使用神经内镜辅助观察，如内镜操作熟练，可在内镜下完成减压[5]。

当探查发现椎动脉时，不能简单地在椎动脉下方置入垫棉，而应该逐步分段抬起椎动脉，彻底探查REZ区，辨别有无其他责任血管，避免遗漏。由于位置深在，探查时桥延沟容易被遗漏，而小脑后下动脉及其分支常位于桥延沟内，且发出穿支进入脑干。减压时应抬起血管，于穿支间隙置入垫棉，以免误伤穿支。在桥延沟处放置垫棉时，不能过多，以免造成人为的压迫。舌咽神经和迷走神经发自延髓上部背外侧的疑核，支配咽肌和喉肌。本组1例术后张口和吞咽困难，考虑为垫棉压迫桥延沟所致，经小剂量地塞米松(10 mg/d)静脉输液及功能康复治疗后1周完全恢复。

推离、垫离椎动脉时，应自上向下、自外向内，充分利用椎动脉与颅壁及椎动脉与小脑的间隙置入垫棉，固定椎动脉，其目的是使椎动脉完全抬起，并远离REZ区，以免对REZ区造成“加压”[6]。必要时可于舌咽神经与迷走神经之间的间隙，将椎动脉向中线部位推移，并置入垫棉，达到REZ区椎动脉的间接减压，降低椎动脉对REZ区的压迫强度。

当责任血管是椎动脉合并其他血管时，应采取逐步垫离法，先垫离椎动脉，为垫离其他血管提供操作空间，再垫离其他责任血管[7]。

垫离血管后要确认血管没有被挤压或扭曲，甚至打折，这是术后顽固性头晕头痛，甚至梗塞的主要原因。

本组虽然未发生出血、梗塞、死亡，但椎动脉相关性面肌痉挛的手术风险比较高。我们认为，严格的术前评估，充分的术中探查，以及有步骤、有层次的减压操作，是保证手术疗效、降低手术并发症的关键。