山东省农村订单定向医学生对免费医学教育的认知研究

高 京，王 颖，孙 强

（1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012；2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室/山东大学，山东 济南 250012；3.山东中医药大学管理学院，山东 济南 250355）

近年来，推进分级诊疗制度、培养全科医生的需求越来越迫切，尽管上级政府对基层的投入和重视不断增加，但卫生人才队伍建设与基层医疗卫生服务发展的要求不相适应，全科医生仍处于起步阶段，数量严重不足。2010年，国家发改委等六部委发布《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》，重点为基层的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才[1]。2017年，山东省印发《山东省医学生免费教育工作实施办法》，在山东中医药大学、济宁医学院、滨州医学院和山东第一医科大学4所省属高等院校实施农村订单定向医学生免费教育。根据协议，订单定向医学生在校期间免除学费、住宿费，并给予一定生活补助；毕业后到乡镇卫生院从事医疗工作不少于6年（不含住院医师规范化培训时间）；在培养期和服务期内，一般不得报考脱产研究生[2]。因而，订单定向医学生在经费保障机制、基层服务期限要求及人才培养方面具有特殊性。加之山东省政策出台时间较短，缺乏订单定向医学生对免费医学教育的认知度和满意度的相关研究。因此，开展调查分析可为完善相关政策制度提供依据，并促进该政策真正实现服务基层的作用。

1 对象和方法

1.1 调查对象

2019年3-5月，以山东省2017年、2018年招收的订单定向医学生为调查对象，采取整群抽样的方式，抽取4所高等院校的订单定向医学生为调查样本，开展自编问卷调查，共发放问卷759份，回收有效问卷756份，有效问卷回收率99.6%。

1.2 研究方法

在文献研究的基础上，开展问卷调查和半结构式访谈，问卷内容包括基本情况、选择意愿、政策知晓情况和政策满意度等。同时，在每所院校选择1名老师作为该院校的联络人，负责监督问卷的填写。所有问卷采用匿方式填写。

1.3 统计学方法

使用SPSS 24.0进行数据的录入和分析。基本情况采用描述性统计，描述性分析采用率或构成比(%)；知晓度与满意度等资料的分析采用秩和检验；多选题分析采用多重响应分析；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次调查共获得有效问卷756份。其中，男生406人（53.70%），生源地为城镇的303人（40.08%）。山东中医药大学195人（25.79%），济宁医学院234人（30.95%），滨州医学院186人（24.60%），山东第一医科大学141人（18.65%）；临床医学专业的528人（69.84%）；2018级的579人（76.59%），见表1。

2.2 免费医学生选择该专业的原因

根据排序结果，第一大原因是就业有保障，第二大原因主要是高考分数较低；生源地为农村和中医学专业的免费医学生选择该专业的第三大原因是有志于从事基层医疗卫生工作，其余是遵从父母意愿，见表2。

表1 调查对象基本情况及构成

表2 不同特征人群选择该专业的前三位原因

2.3 免费医学生填报志愿时对免费教育政策的知晓度

78.7%的免费医学生填报志愿时了解免费教育政策。女生的知晓度高于男生；生源地为城镇的学生知晓度比生源地为农村的学生高；临床医学专业的学生知晓度比中医学的学生高，见表3。

表3 填报志愿时对免费教育政策的知晓度 n（%）

2.4 免费医学生对经费保障机制的满意度与对基层服务期限要求的认同度

52.51%的免费医学生对经费保障机制表示满意。女生的满意度高于男生；中医学专业的学生满意度比临床医学的学生高；生源地为城镇的学生满意度比生源地为农村的学生高。免费医学生对经费保障机制的满意度在生源地方面差异无统计学意义（P＞0.05），在性别和专业方面差异有统计学意义（P＜0.05）。51.85%的免费医学生表示认同基层服务期限要求。中医学专业的学生认同度比临床医学的学生高；男生的认同度高于女生；生源地为农村的学生认同度比生源地为城镇的学生高。免费医学生对基层服务期限要求的认同度在专业方面差异有统计学意义（P＜0.001），在性别和生源地方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 对经费保障机制的满意度与对基层服务期限要求的认同度 n（%）

2.5 免费医学生对免费医学教育培养模式的意见

多重响应分析显示，有594人（32.1%）希望改善”临床技能和经验培养”，477人（25.8%）希望改善”职业就业指导体系”，383人（20.7%）希望改善“教学内容和课程体系”“考核与评价机制”，见表5。

表5 对人才培养模式的意见

3 讨论

研究发现，大多数学生是在种种约束下才选择填报订单定向医学生[3]，原因多为外部因素，甚至有些学生在填报志愿时仅抱有试一试的心态，只有少部分学生有志于从事基层医疗服务。进入正式学习后，仍有学生不感兴趣甚至后悔选择本专业，导致学习主动性差，两极分化严重。更有学生认为无论成绩如何，只要毕业就有政府安排工作，出现了“及格就好”“好坏一样有工作”的消极心理[4]。这些问题会在很大程度上阻碍免费医学生学习掌握必需的专业技能以及政策的有效实施，进而可能降低日后为基层提供医疗服务的质量[5]。

在填报本专业时，学生对政策的知晓程度十分有限，尤其是来自农村的学生，对选择农村订单定向培养的权力和义务了解不够深刻[6]，如基层服务期限、考研限制、规培等。甚至有同学表示由于完全不了解而误报了该专业，这与相关的普及宣传不够密切相关。这导致免费医学生存在迷茫的心理，并可能使学生对今后的就业定位不明确，基层就业思想不牢固[7]。

经费保障方面，山东省规定给予免费医学生的生活补助经费标准为每生4000元/年（即400元/月，共发放10个月），略高于2017年山东省农村最低生活保障标准（354.25元/月）[8]。但是近几年来，该补助标准一直维持原来的水平，而农村最低生活保障标准则逐年在提高，截至2020年已提升到每人483元/月[9]，已高于当前免费医学生的生活补助。意味着免费医学生的生活补助标准在政策实行初期可能尚可满足同学们的基本需求，但因缺乏动态调整机制，在满足学生不断变化的基本生活需求方面略显不足。如大多数学生反映，因已成年，加之家庭条件较差，不希望再给父母和家庭增加经济压力，对补助的需求较高。

同时，免费医学生长期服务基层的意愿不强，并且表示目前缺少对于毕业后在基层工作的相关支持政策，如工资福利和社会保障待遇等，特别是临床医学专业、男生和来自城镇的学生。担心事业的发展前景是影响学生长期服务基层的最大因素，经济收入是第二大因素。很多学生只愿做农村“过路客”的现象较为严重，这与学生部分来自城市，对农村缺乏感情也有很大关系[10]。

随着分级诊疗和家庭医生签约服务等工作的开展,分流到基层医疗机构的患者和病种数量有所增多,这对基层卫生人才队伍建设提出了更高的要求[11]。但是，绝大多数学生都认为在临床技能和经验培养方面还有欠缺，存在实训课较少、对基层医疗工作了解不够等问题。其次，还存在没有针对性的课程培养方案和职业指导、课堂枯燥乏味等问题，且不少学生表示学习英语和公共课占用时间较多，认为英语对于服务基层的作用不大，不宜占用过多精力，且有很多学生希望可以调整不能报考研究生这一规定。

4 建议

4.1 尊重学生意愿，提高自主学习意识

在招生时，应充分尊重学生意愿，根据学生的个性特质和兴趣等指导志愿填报，避免盲目报考，尽可能招收具有农村背景[12]和第一志愿的学生[13]。其次，高校应加强积极引导，帮助学生摆脱迷茫状态，并建立有效的奖惩机制，例如，多门科目不及格的学生，取消其享受政府优惠补贴的资格，并按比例补交学费等。

4.2 加强政策宣传力度，加深认知，明确定位

在填报志愿前通过报考指南、报考网站及公众号、微博等新媒体渠道搭建宣传平台对免费教育工作的政策进行宣传和普及[14]；对农村地区，各高校及政府相关部门可以派负责人员进行实地宣传和指导，使考生对免费教育工作有一个全面认识。

4.3 对免费医学生的生活补助标准进行动态调整

建议根据山东省经济发展水平和财力状况，制定适宜的动态调整机制，逐步提高免费医学生的经费拨付标准和生活补助标准[15]。同时，鼓励设立免费医学生专项奖学金和助学金，尤其对于贫困生，扩大覆盖范围，与综合成绩排名挂钩，通过正激励形式更好地落实免费教育政策，提升实施效果。

4.4 健全服务基层的保障措施，改善基层条件

为培养出真正能下得去、真心能留得住的基层全科医生[16]，需要对基层给予合适的政策倾斜，并完善山东省免费医学生的毕业后教育、晋升机制、工资福利、考核机制、住房保障等方面的长效激励保障机制[17]，可以设置奖励金制度，根据工作年限依次发放不同金额的奖励金[10]。

4.5 增加学生的基层实践机会，完善并落实人才培养方案

首先，高校应建立供免费医学生使用的技能操作实训室或实验室,配备可供操作练习的人体教学模型和实验用品等，促进实践教学。其次，让学生提前接触基层，明确今后的工作角色、工作性质和工作内容[7]，政府及高校与乡镇卫生院或村卫生室联系，尝试长期合作建立免费医学生校外临床实践教学培养基地。再者，高校应建立健全针对性高的课程培养方案和职业指导规划，增加常见病、多发病、传染病、地方病的诊治防控和中医常用适宜诊疗技术的教学内容，加强全科医学理念，使之与基层医疗卫生工作相适应[2]；此外，合理协调专业课与公共课的时间配置，放宽对英语和科研的要求。