北京市精神卫生服务资源配置现状及公平性分析

徐秋月,黄庆之,陈顺驰,傅可越,赵 宇

（首都医科大学附属北京安定医院/北京市精神卫生保健所，北京 100088）

“提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康”是《“健康中国”2030规划纲要》的重要内容，公平原则是卫生服务活动追求的重要目标[1]，卫生资源配置公平与否将直接影响人民群众的健康需求和卫生事业的发展。“优化精神卫生资源，合理配置服务机构和人员”是北京市精神卫生“十三五”规划的七大目标之一[2]，为审视现有精神卫生服务能力是否满足首都人民日益增长的精神卫生服务需求及社会管理需要，本研究在了解北京市精神卫生服务资源现状的基础上，对全市精神卫生服务资源配置公平性进行分析，为北京市精神卫生服务资源合理调配及“十四五”规划提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

截至2019年底，对北京市所有具备精神科诊疗资质的医疗机构进行问卷调查，通过北京市卫生健康委向各区卫生健康委下发《关于开展北京市精神卫生服务体系调查的通知》，在全市精神卫生信息监测例会上进行集中培训，填报者通过上网扫码“问卷星”在线实名填报相关数据。

1.2 统计方法

1.2.1 描述性分析

采用SAS 9.13统计软件对精神卫生服务资源配置状况进行描述性分析，采用Excel 2016绘制Lorenz曲线，计算基尼系数。

1.2.2 洛伦兹曲线

洛伦兹曲线是美国统计分析家Lorenz1907年提出的，用曲线与绝对公平线所夹区域面积的大小来反映公平性，面积越小表示公平性越好。本文将人均卫生资源拥有量从小到大排序，分别以人口、地理面积累计百分比为横坐标，以精神科床位、精神医师数、精神科护理人员数累积百分比为纵坐标，即绘制出相应的按人口、地理面积分布的洛伦兹曲线。

1.2.3 基尼系数

基尼系数由意大利统计与社会学家Gini于1922年提出，基于洛伦兹曲线通过进一步拟合而得出，其公式为：

式中G为基尼系数，Pi为各地区人口数/或地理面积占总人口数/或总地理面积比重；Yi表示各地区卫生资源在总卫生资源中所占比重；Vi为按照各地区人均卫生资源升序排序后的Yi从i=1到i的累计数。取值介于0～1，数值越接近0，公平性越好，国际上一般认为基尼系数处于0.2以下为绝对公平，0.2～0.3为比较公平，0.3～0.4为相对公平，超过0.4为警戒状态，0.6以上为高度不公平[3]。

2 结果

2.1 各区精神卫生服务资源分布

截至2019年底，北京市精神科实有床位数10,295张，精神科执业（助理）医师1497人，注册护士3288人；全市每10万人精神科实有床位47.79张、精神科执业（助理）医师6.95名、注册护士15.26名，医护比为1:2.2；全市每平方公里配置精神科床位0.63张、精神科执业（助理）医师0.09名、注册护士0.20名。

16个区精神卫生服务资源配置水平差异较大：从数量及人均配置水平上看，昌平区精神卫生服务资源较为丰富，精神科执业（助理）医师数、床位数和注册护士数占全市总量的18.77%、39.65%和35.58%，其人均精神科执业（助理）医师数为全市第二，人均精神科床位数、注册护士配置水平位居全市首位，是精神科床位数、注册护士配置水平最低的丰台区的23.3倍、26.6倍。西城区人均精神科执业（助理）医师数为全市首位，朝阳、海淀、丰台、通州4区精神卫生服务资源人均配置水平偏低。

根据北京市区域规划，东城、西城、海淀、朝阳、丰台、石景山6区划为中心城区；门头沟、房山、通州、昌平 、顺义、大兴、怀柔、平谷、密云、延庆10区划为非中心城区。总体上中心城区资源配置高于非中心城区，但部分非中心城区人均精神卫生资源配置水平高于中心城区；从单位面积配置水平上看，各区差异更为悬殊，见表1。

表1 北京市精神卫生服务资源分布

2.2 公平性分析

2.2.1 按人口分布的公平性分析

三类精神卫生服务资源按人口分布的洛伦兹曲线与绝对公平线所夹区域面积大小依次为：精神科床位＞注册护士＞精神科执业（助理）医师，即三类资源按人口分布配置的公平程度依次为：精神科医师优于注册护士，注册护士优于精神科床位。经过曲线拟合计算的Gini系数分别为：精神科床位0.5298、精神科医师0.3641、精神科护理人员0.4728，即按人口分布的精神科医师配置相对公平，注册护士及精神科床位配置处于警戒状态，见图1。

图1 按人口分布的Lorenz曲线

2.2.2 按地理面积分布的公平性分析

三类精神卫生服务资源按地理面积分布的洛伦兹曲线与绝对公平线所夹区域面积大小依次为：精神科医师＞注册护士＞精神科床位，即三类资源按地理面积配置的公平程度依次为：精神科床位优于注册护士，注册护士优于精神科医师。经过曲线拟合计算的Gini系数分别为：精神科床位0.6865，精神科医师0.7380，精神科护理人员0.7003，即按地理面积分布的精神科医师、注册护士、精神科床位配置均处于高度不公平状态，见图2。

图2 按地理面积分布的Lorenz曲线

3 讨论

3.1 北京市精神卫生服务资源配置水平与其社会经济地位不相符，有待进一步提升

与国内其它省市相比，北京市精神卫生资源配置水平较高，医护人员配置均位列全国首位，精神科执业（助理）医师6.95名/10万人，高于国家对东部地区3.8名/10万人的配置要求，3倍于全国平均配置水平（2.19名/10万人）[4]；注册护士15.26名/10万人，远高于全国平均水平（5.51名/10万人）；北京市精神科床位配置（47.79张/10万人）位列全国第二位，仅次于上海（59.1张/10万人）[5]，高于全国平均水平（31.5张/10万人），略高于国家建议的中等配置（46.4张/10万人），但与国家建议的较高配置（85.6张/10万人）[6]有一定差距。随着近年来社会经济的高速发展，北京市已经迈进高收入国家和地区水平，按照WHO公布的高收入国家平均配置水平（床位52.32张/10万人，精神科执业/助理医师7.9名/10万人，注册护士31.9/10万人）[7]，北京市三类精神卫生资源配置均有一定差距，其中注册护士配置不足高收入国家的1/2，提示当前北京的配置水平与其社会经济地位及首都城市功能定位并不匹配，按照卫生资源配置应“与国民经济和社会发展相适应”的原则[1]，北京市精神卫生资源仍存在短缺，注册护士缺口最大，精神科执业（助理）医师、精神科床位配置水平也需进一步提升。

3.2 区域间精神卫生资源配置不均衡

本研究发现，三类卫生服务资源人均配置量最高地区与最低地区相差20倍以上，每平方公里配置量最高地区与最低地区相差400～600倍不等，区域间精神卫生资源配置差距悬殊，总体上向中心城区倾斜、集中，中心城区在地理维度的配置上优于非中心城区。这种格局是当前全国以及一些省市的共性特征[3，8]，与区域间经济发展水平、日均人员流动量的差异有关，精神卫生资源配置与地方经济发展水平存在一定的正向关系。此外，早期的社会历史原因也导致了现今地理维度配置上的不均衡，如北京市的全国知名三级甲等精神专科医院集中分布在昌平、西城、海淀这3个西北部地区，这些医疗机构均为早期建设，历史悠久，名声在外，汇聚了全市绝大部分的优质精神卫生资源。相比之下，其他地区精神卫生资源主要来自于区级精神专科医院（二级及以下）、基层卫生服务机构及开设精神科的综合医院，相对而言，此三类机构的精神卫生资源较为匮乏，服务水平有限，很难满足区域内日益增长的精神卫生服务需求。这也提示政府部门在未来新院的规划布局上应充分考虑地理可及性，向实现区域内不同级别、不同类型精神卫生机构的组合与分布的方向前行。本研究还发现，按人口分布的非中心城区精神卫生资源配置量优于部分中心城区，这可能与2016年北京“十三五规划[2]”中提出的“通过资源重组、办分院等多种形式和措施，鼓励和引导市级或中心城区服务资源向城6区以外的地区发展”有关。当然，也有文献表明，随着近两年北京市“疏解非首都功能”工作的推进，郊区卫生资源配置水平得到了有效提升[9]。

3.3 北京市精神卫生服务资源公平性较差，地理维度的公平性不及人口维度

本研究按人口、地理面积2个维度分析了北京市精神卫生服务资源配置公平性。人口维度：精神科执业（助理）医师配置相对公平，精神科床位及注册护士配置的公平性处于警戒状态。地理维度的公平性不及人口维度，地理维度中的三类精神卫生资源均处于高度不公平状态，且精神科执业（助理）医师、注册护士基尼系数均超过0.7，提示北京市精神卫生医护资源在地理维度上的不公平性已非常严峻，精神卫生资源配置空间布局不合理，较多的精神卫生资源，尤其是精神科医护人员被投入到了人口密集的地区，同时也意味着人口密度较低地区的居民所享有的精神服务可及性较差，这既与长期以来卫生资源以服务人口数量为配置依据有关[9]，又与精神卫生专业人才流向趋于城市化、城中心化有关。提示政府在制定精神卫生服务资源政策时，对于人口密度较大的地区，应加强精神卫生床位资源相对于人口分布的配置；对于人口密度较小的地区，应重点加强精神卫生医护人员相对于地理可及性的配置，以促进全市精神卫生服务资源配置的公平性。

4 建议

北京作为首都，其精神卫生服务资源建设与配置更应秉承“与国民经济和社会发展相适应，公平效率兼顾，向重点倾斜兼顾全局”的原则[1]。精神卫生工作作为保障和改善民生，以及加强和创新社会管理的重要举措，被列入《全国精神卫生工作规划(2015-2020年)》(国办发〔2015〕44号)，服务资源的短缺与不公，将严重制约首都社会的稳定和精神卫生事业的发展。①发挥政府、市场和社会在精神卫生资源配置中的协同作用，加大精神卫生资源软硬件投入以适应当前首都建设发展新要求；②探索多元办医，引导社会办医，发展医联体，借助“互联网+远程医疗”等信息化手段全面提升精神卫生服务的可及性；③优化精神卫生资源布局，结合人口、地理以及城市功能定位等多个因素最大限度实现区域间精神卫生服务资源的均等化，提升全民精神健康指数。