超声引导下星状神经节阻滞对肩关节镜手术患者术后急性疼痛的影响

王胜军，马淑敏

(赤峰学院附属医院 疼痛科，内蒙古 赤峰024000)

肩关节镜手术较开放肩关节手术相比，具有创伤面积小、术后恢复较快等特点，成为当下临床治疗肩袖损伤疾病的最主要的治疗方式之一。虽然肩关节镜手术比开放肩关节手术具有更少的侵袭性和疼痛性，但为保证术中术野清晰，常需要控制性降压，这可能导致患者术中血流动力学不稳定以及术后苏醒延迟，不利于术后快速康复[1]。患者术后需要大量阿片类镇痛药，也可能导致不良事件，如恶心，呕吐和过度镇静等[2]。星状神经节阻滞术目前已经成为广泛应用的治疗手段，通过阻断颈交感神经治疗头颈部、上肢等部位的慢性疼痛[3]。但是目前尚未见超声引导下星状神经节阻滞术在肩关节镜手术中的报道。因此，本研究选取肩关节镜手术患者进行研究，评估超声引导下星状神经节阻滞术在肩关节镜手术术后急性疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2019年6月在赤峰学院附属医院行肩关节镜手术的患者60例，随机数表法分为研究组和对照组两组，各30例。纳入标准：年龄23-65岁，体质量指数(BMI)21-27 kg/m2，美国麻醉医师分级(ASA)Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：术前存在止血障碍、心血管疾病、支气管或肺部疾病、长期服用阿片类镇痛药、镇静或抗癫痫药物以及已知的药物过敏。研究经本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者术前常规禁食水，研究组患者麻醉诱导前10 min采用超声引导下进行星状神经节阻滞术：嘱患者去枕平卧位，头偏向健侧，在C6水平上，在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处用7号针穿刺，针尖接近患者颈长肌表面回抽无血及脑脊液，注入5 ml 0.2% 罗哌卡因。患者入室常规监测心电图、指血氧饱和度、无创血压，随后2组患者均采用常规全身麻醉，纯氧面罩辅助通气，静脉给予咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.15 mg/kg诱导并插管，机械通气，潮气量6-10 ml/kg，呼吸频率12-16次/min，插管成功后以丙泊酚TCI靶控血浆浓度2-3 μg/mL、瑞芬太尼0.5-1 μg/kg/h维持麻醉，术中BIS值维持40-60，间断注射顺式阿曲库铵维持维持肌松，直到手术结束。手术结束即刻连接PCIA静脉镇痛泵，镇痛泵配比：舒芬太尼1 μg/kg+喷他佐辛60 mg+昂丹司琼8 mg容于250 ml生理盐水，持续计量4 mL/h，单次PCA计量2 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

(1)记录术中不同时间点:入室(T0)，麻醉诱导后(T1)，手术开始30 min(T2)，手术开始45 min(T3)，手术开始60 min(T4)这5个时间点的血流动力学的动态情况，包括平均动脉压(MAP)和心率(HR)。(2)术后2、4、12 h静息时疼痛视觉模拟评分(VAS)和术后PCA次数。(3)术后不良事件。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者年龄、性别比例、BMI、手术时间以及麻醉时间均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者术中血流动力学的比较

两组患者术中MAP和HR均无明显统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术中MAP和HR的比较

2.3 两组患者术后疼痛和恶心呕吐事件的比较

两组患者术后2 h、4 h、12 h，静息时VAS评分、术后PCA次数及恶心呕吐事件无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后疼痛情况的比较

3 讨论

星状神经节阻滞广泛用于治疗上肢、头颈部慢性神经病理性疼痛[4]，其目的是通过阻断交感神经来阻断痛觉周期，并通过疼痛区域的康复来恢复正常的躯体感觉平衡，交感神经系统在慢性疼痛发病机制中的作用众所周知，但其在急性疼痛中的作用尚不清楚。最近有研究报道，星状神经节阻滞在术后急性疼痛管理中显示出有益的效果[5-6]。有研究报道4例肱骨干骨折后行切开复位内固定手术的患者，报告成功地使用星状神经节阻滞作为多模式术后镇痛方案的一部分[7]。患者术后镇痛优良，术后VAS疼痛评分在0-2分之间。传统肩部手术后疼痛的处理多采用臂丛神经阻滞[8]，这需要较大量的局麻药，感觉和运动功能的阻滞持续数小时，因延迟了早期对感觉运动功能的评估而成为一种不利因素。然而，超声引导的星状神经节阻滞允许低剂量局麻药，基于这一信息，本研究发现接受肩关节镜手术的患者星状神经节阻滞并没有减轻术后疼痛。有研究报道星状神经节阻滞并没有减轻高渗盐水引起的急性疼痛，动物的其他神经生理学研究也提示交感神经阻滞治疗急性疼痛的局限性[9]。在兔的交感神经电刺激对有害的机械或热成像刺激没有增加C纤维的神经活动[10]。

本研究中，超声引导下星状神经节阻滞并没有减轻肩关节镜手术术后疼痛。可能原因是在关节镜下肩袖修复术中，在冲洗液稀释后使用肾上腺素，以减少出血并确保视野清晰，系统或局部吸收的肾上腺素对星状神经节阻滞的影响尚不清楚。以往研究中报道，在损伤或烧伤的组织中，由于去甲肾上腺素等交感神经物质使疼痛加重，通过交感神经阻滞减轻疼痛[11]，肾上腺素对疼痛的影响及任何全身效应还需进一步研究。

本研究有几个局限性。第一，无法进行安慰剂对照比较，因为出于伦理原因，对照组不允许使用生理盐水进行星状神经节阻滞。第二，研究对象为肩关节镜手术患者，手术创伤较小，疼痛较上肢开放手术更轻，另外，交感神经阻滞在上肢大手术中的尚不清楚，需要进一步的研究来评估。

综上所述，本研究发现超声引导下星状神经节阻滞在肩关节镜手术前并没有减轻术后急性疼痛。虽然本研究发现阴性结果，但星状神经节阻滞操作相对简单，易于评估术后早期感觉运动障碍，并可能减少其他神经阻滞出现的不良事件。因此，更好地了解星状神经节阻滞对急性疼痛的影响，并在进一步研究后进行临床应用具有重要意义。