溶栓后转运PCI与直接PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果

冯 英

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是由于冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂，继发血栓形成，从而导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。部分斑块内发生出血或者血管持续痉挛，也会导致冠状动脉完全闭塞。如果心肌持续缺血达20～30 min以上，可发生急性心肌梗死。病人胸痛症状程度比较重，疼痛持续时间可达数小时或更长，休息或者含服硝酸甘油症状多不能缓解，心电图常表现为ST段呈弓背向上抬高，冠状动脉造影多提示为单支病变的急性完全闭塞。临床常用的再灌注治疗策略包括直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和静脉溶栓治疗。PCI治疗能够及时、有效、持续地开通梗死相关血管(infarction related artery，IRA)，是STEMI病人再灌注治疗的首选治疗方法。溶栓治疗虽然操作快速且便捷，但有溶栓未通的情况，也存在溶通后再闭塞的可能。而直接PCI虽然受就诊医院的硬件条件、地理位置、介入医生技术水平等因素的限制，但是弥补了溶栓治疗在血管开通效果方面的不足。本研究通过对比溶栓后转运PCI与直接PCI对我院胸痛中心收治的STEMI病人的治疗效果，分析STEMI病人外院静脉溶栓后2～24 h内转运至我院行急诊PCI治疗的临床效果和安全性，优化STEMI病人的救治策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2019年9月—2020年8月就诊于我院胸痛中心，并行急诊PCI的STEMI病人839例。外院发病在6 h内，并且接受静脉溶栓治疗，溶栓后2～24 h内转运至我院行急诊PCI的病人145例为溶栓后转运PCI组，其中，男127例，女18例，年龄31～75(52.65±14.45)岁；首诊于我院或者直接转运至我院，发病在12 h内行直接PCI的病人694例为直接PCI组，其中，男606例，女88例，年龄33～75(53.89±14.62)岁。纳入标准：①符合STEMI诊断标准，有进行性心肌缺血的临床表现，即有胸痛及胸闷等症状持续时间30 min以上，心电图显示连续2个或更多肢体导联ST段抬高大于0.1 mV，胸导联ST段抬高大于0.2 mV，或新发的完全性左或右束支传导阻滞；②年龄18～75岁；③病人及家属知情同意。排除标准：①具有溶栓或PCI禁忌证；②既往曾有心肌梗死病史或者冠状动脉旁路移植术史；③严重肺、肝、肾功能障碍；④严重心功能不全；⑤心源性休克。

1.2 再灌注治疗 两组病人在基层医院接受了溶栓治疗，于溶栓前给予负荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，溶栓药物包括尿激酶、阿替普酶、重组人尿激酶原、瑞替普酶，溶栓后2～24 h内转运至我院胸痛中心行急诊PCI治疗。直接PCI组病人于术前给予负荷量阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或者氯吡格雷300 mg口服。PCI治疗方案参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[1]。如果病人是多支病变，除血流动力学不稳定者，在PCI时仅开通罪犯血管。PCI后均给予维持剂量阿司匹林100 mg，每日1次；替格瑞洛90 mg，每日2次；或者氯吡格雷75 mg，每日1次，口服。根据病人病情给予其他药物，包括低分子肝素、比伐卢定、β-受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、硝酸酯类药物等。

1.3 观察指标 比较两组PCI治疗前后心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级[2]、血栓负荷情况、住院期间主要不良心脑血管事件及出血事件发生情况，包括全因死亡、恶性心律失常、发生心力衰竭、心源性休克、发生缺血性脑卒中、出血事件。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。定性资料采用率及构成比(%)进行描述，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组PCI治疗前后TIMI血流分级比较 溶栓后转运PCI组145例病人中，尿激酶溶栓9例(6.2%)，阿替普酶溶栓15例(10.3%)，重组人尿激酶原和瑞替普酶溶栓121例(83.5%)。两组PCI术前TIMI血流分级比较差异有统计学意义(P<0.05)。PCI治疗后两组无复流或慢血流发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。溶栓后转运PCI组高血栓负荷需要血栓抽吸率较直接PCI组低(P<0.001)。PCI治疗后两组TIMI血流分级3级比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 两组院内心脑血管事件及出血事件发生情况比较 溶栓后转运PCI组无死亡病例，直接PCI组死亡8例(1.2%)，直接PCI组的全因死亡发生率高于转运PCI组，但差异无统计学意义(P>0.05)。溶栓后转运PCI组发生严重出血1例(0.7%)，在院内输血治疗；直接PCI组无严重出血发生。溶栓后转运PCI组小出血或轻微出血21例(14.5%)，直接PCI组64例(9.2%)，溶栓后转运PCI组出血事件发生率较直接PCI组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。溶栓后转运PCI组与直接PCI组发生恶性心律失常分别为3例(2.1%)、8例(1.6%)，发生心力衰竭分别为10例(6.19%)、45例(6.5%)，发生缺血性脑卒分别为0例(0.0%)、3例(0.4%)，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组PCI治疗后院内心脑血管事件及出血事件发生情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

STEMI是常见心血管急危症，致残率、致死率高，发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防和治疗，发病率和死亡率均明显下降。《中国心血管病报告2018》[3]概要指出，我国心血管病的患病率和死亡率仍呈持续上升趋势，农村更加明显，并且呈年轻化趋势。冠心病医疗结果评价和临床转化(China-PEACE)研究显示，STEMI病人接受再灌注治疗的比例并没有显著提高，这期间虽然直接PCI的比例有一定幅度的上升，直接PCI占STEMI行PCI总例数的30%左右，但药物溶栓的比例却明显降低，由此导致STEMI病人再灌注治疗延误，预后不佳[4]。STEMI病人治疗的关键是再灌注治疗，早期、快速、完全地开通梗死相关血管是STEMI的最佳治疗措施。直接PCI治疗是国内外公认的首选治疗方法[5-8]，通过PCI治疗及时开通梗死相关血管，恢复心肌血液灌注，减少梗死面积，改善心功能。由于我国医疗资源及救治水平区域差异较大，在县城和农村，病人对疾病的认识度不够、医疗资源紧缺以及基层医院诊断技术水平落后，缺乏有效的治疗手段，急救流程欠缺等，大部分病人不能在120 min内转运至能行急诊PCI的胸痛中心。另外，基层临床医生常过分关注直接PCI的治疗效果，反而会错过了抢救梗死心肌的最佳时期，主要是忽略了早期溶栓治疗对STEMI病人的重要性。因此，在直接PCI治疗受限的情况下，在基层医院，静脉溶栓治疗仍是STEMI早期再灌注治疗的最佳选择，该方法快速、简便，且易操作，但是存在再通率低和再闭塞率高的缺点。故溶栓结合转运PCI的治疗策略是救治STEMI病人的可靠治疗方案，能够为病人赢得更多的时间[9-11]。通过建设胸痛中心和基层胸痛中心，加强区域协同救治能力，缩短STEMI病人救治时间，优化STEMI病人再灌注治疗的流程，提高再灌注治疗效果，挽救濒死心肌，减少漏诊、误诊，使病人获益[12-13]。本研究中，溶栓后转运PCI组PCI术前TIMI血流分级优于直接PCI组(P<0.05)；PCI后两组无复流或慢血流发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；溶栓后转运PCI组高血栓负荷需要血栓抽吸率较直接PCI组低(P<0.001)。溶栓后转运PCI组无死亡病例，直接PCI组死亡8例(1.2%)，直接PCI组的全因死亡发生率高于溶栓后转运PCI组，但差异无统计学意义(P>0.05)。溶栓后转运PCI组发生严重出血1例(0.7%)，在院内进行输血治疗，直接PCI组无严重出血发生。溶栓后转运PCI组小出血或轻微出血21例(14.5%)，直接PCI组64例(9.2%)，溶栓后转运PCI组发生出血事件较直接PCI组多，但差异无统计学意义(P>0.05)。溶栓后转运PCI组与直接PCI组发生恶性心律失常分别为3例(2.1%)、8例(1.6%)，发生心力衰竭分别为10例(6.9%)、45例(6.5%)，发生缺血性脑卒中分别为0例、3例(0.4%)，两组上述各项心脑血管事件发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

总之，在不能开展急诊PCI的医院，并且不能在120 min内转运至行急诊PCI的胸痛中心的STEMI病人，给予静脉溶栓后结合转运PCI治疗，可以提高再灌注治疗效果，为转运赢得宝贵时间，并且是安全有效的[14-15]。本研究为回顾性研究，在外院溶栓和抗凝药物的选择均无法实现完全同质性，而且尚缺乏对病人远期预后的随访。