高龄先天性肝内门体分流合并肝性脑病1例报告

张俊君，高 欣，吴 莹，程 翌，徐维田

中部战区总医院 消化内科，武汉 430070

肝性脑病(HE)是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流(简称门-体分流)异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。临床上以肝硬化或门体分流术后并发HE多见，而先天性肝内门体分流(congenital intrahepatic portosystemic venous shunts，CIPSVS)并发HE较为少见，高龄老人发病则更为罕见。现将1例高龄老人CIPSVS并发HE病例报告如下。

1 病例资料

患者女性，90岁，因“意识改变1 h余”于2019年4月4日入住本院。现病史：家属代诉患者平素夜间如厕频繁，入院当日凌晨出现嗜睡，呼之能应但应答不切题，反应迟钝，不伴有畏寒、发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适，入院前2 d未排便，小便正常。既往史：有高血压、冠心病、肥厚性心肌病、持续性房颤、2型糖尿病、陈旧性脑梗塞、失眠、肝肾囊肿、胰腺囊肿、肺结节等多种病史；曾行超声体检发现肝内门体静脉血管畸形，具体不详；曾于1972年因内异症行子宫+附件全切除术；对“喹诺酮、青霉素、特治星”等药物过敏。否认血吸虫疫区接触史、饮酒史及外伤史。

入院查体：体温36 ℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压142/76 mm Hg。嗜睡，查体不合作，应答欠切题，构音欠清晰，双侧瞳孔对光反射灵敏，鼻唇沟等深，口角无歪斜，四肢肌张力增高，双手见阵发性细小颤动。房颤率，双下肺呼吸音稍低，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱，双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：入院时查中性粒细胞百分数升高(80.6%)，血浆氨轻度升高(53 μmol/L)，电解质提示低钠(130.7 mmol/L)、低氯(97.1 mmol/L)血症，血气分析示血钠129 mmol/L，余项正常，肝肾功能、维生素大致正常，血糖、肿瘤标志物(CEA、AFP、CA199、NSE)正常，肝炎标志物(甲、乙、丙、丁、戊型肝炎)、EB病毒、巨细胞病毒、肝抗原谱均阴性。头颅MRI+弥散加权成像(DWI)+磁共振血管造影(MRA)示：(1)右放射冠区陈旧腔梗灶，脑白质变性，脑萎缩；(2)脑内未见明确急性出血及梗死灶；(3)脑动脉硬化(图1)。脑电图可见三相波(图2)。腹部彩超提示门静脉矢状部囊部与左肝静脉远侧异常分流：左肝静脉明显增粗(内径0.9 cm)，门静脉矢状部内径约0.9 cm，矢状部囊部与左肝静脉远侧可见异常管道汇合，血流可见相通；腹部增强CT及增强MRI均提示可见门静脉与左肝静脉异常相通(图3)。

综上，该患者最终主要诊断为CIPSVS合并HE。入院后予以积极降氨(门冬氨酸鸟氨酸)、纠正电解质紊乱、通便(杜密克)以及抗感染(头孢3代)等内科保守治疗，患者血象及血氨恢复正常，电解质紊乱得以纠正，患者神志恢复并好转出院。出院后患者一直坚持低蛋白饮食并坚持口服杜密克维持大便通畅，截止目前已随访18个月，未再复发HE。

2 讨论

本例患者通过完善头颅MRI，基本排除了急性脑出血、急性脑梗死以及脑肿瘤等颅内病变；通过脑电图检查基本排除了癫痫；通过维生素检测等排除了Wernike脑病以及血糖检测排除了低血糖昏迷等；而患者虽然有口服酒石酸唑吡坦片辅助改善睡眠的药物史，但近期并未增加药物剂量，因此也基本排除了镇静催眠药物过量等问题。针对患者所出现的意识改变症状以及血浆氨升高、脑电图三相波特异性改变等辅检结果分析，临床符合HE诊断。通常，HE的病因与慢性肝病密切相关，而该患者通过完善肝炎标志物、肝抗原谱等检查基本排除了病毒性肝炎及自身免疫性肝病，既往史及生活史的了解进一步排除了血吸虫肝病以及酒精性肝病，以及该患者临床检查并未发现任何肝损伤的依据，但是，患者的肝脏彩超、CT以及MRI等检查均提示可见门静脉与肝静脉异常相通，因此该病例最终考虑诊断CIPSVS合并HE。

CIPSVS是指肝内的门静脉分支与体循环的静脉分支直接联通形成的异常分流，包括门静脉分支与肝静脉或下腔静脉之间的异常交通，为先天发育异常[1]。有研究[2]指出，CIPSVS的发生与胚胎时期发育异常相关。门静脉和肝静脉系统源于卵黄静脉和脐静脉系统[3]：在胚胎第4周，卵黄静脉和脐静脉系统破入肝内窦状隙，开始形成肝内门静脉和肝静脉的分支；在胚胎第8～12周，门静脉和肝静脉系统逐渐形成，CIPSVS是由于持续脐肠系膜静脉系统与静脉窦右角的静脉留存，或门静脉先天性静脉瘤破裂至肝静脉导致持续的静脉交通。按Park等[4]对CIPSVS的分型方法可分为4(或5)型：Ⅰ型最常见，指门静脉右支与下腔静脉沟通；Ⅱ型为局限于一个肝段的单支或多支门静脉分支与肝静脉分流；Ⅲ型指通过静脉瘤形成的门体分流；Ⅳ型指多个肝段的门静脉分支与肝静脉分流；有学者[5]主张将静脉导管未闭归为Ⅴ型肝内门体分流。本例患者超声提示门静脉矢状部囊部与肝左静脉远侧可见异常管道汇合，根据上述分型方法，本病例考虑归于ParkⅡ型。

注：a，冠状位；b，横状位；c，矢状位；d，MRA。图1 患者头颅MRI+DWI+MRA结果

注：中重度异常脑电图(全部导联可见稍多散发中波幅1.5～ 2.5 Hz三相波，背景波为30～60 μV、4～5 Hz的波)。图2 动态脑电图结果

CIPSVS发病率低，Lin等[6]曾报道应用彩色多普勒超声检测无症状成年人CIPSVS的发生率约为0.023 5%。CIPSVS起病隐匿，大多患者无临床症状。有些患者是在常规超声体检或尸检时发现[7]。CIPSVS亦可导致一些严重的并发症，如HE、肝肺综合征、肺动脉高压、肝肿瘤等[8-9]，当出现上述并发症时临床上亦会出现相应的临床症状，常见的包括精神神经症状，也有些患者呈现腹部不适等非特异性表现。有研究[3]指出CIPSVS并发症的发生很大程度上取决于分流的容积和持续时间。当分流量<30%时，一般不会出现神经系统症状；当分流量>30%时，尤其是当分流量>60%且呈持续性，则可出现HE等症状。根据文献[3,10]报道，随着年龄的增长，大脑对血氨耐受性逐渐下降。本例患者90岁高龄，首次发作HE，氨中毒学说仍考虑为主要发病机制，而其诱因可能来自多方面，包括电解质紊乱(低钠130.7 mmol/L，低氯97.1 mmol/L)、大便不通畅以及隐匿感染(血象高)等。

注：a/e，动脉期，肝左叶迂曲扩张血管团相对肝实质呈低密度影/低信号影；b/f，门静脉期，门静脉左支与肝左叶迂曲扩张血管团强化程度一致；c/g，门静脉期，门静脉左支汇入肝左叶迂曲扩张静脉团；d/h，门静脉期，肝左静脉由肝左叶迂曲扩张静脉团引出，二者强化程度一致，且扭曲增粗。

CIPSVS的诊断目前主要依赖于影像学检查，包括超声及造影、多层螺旋CT及血管成像、DSA等。(1)超声检查是应用最广泛的一种无创检测手段，对诊断CIPSVS有较为特征性的声像图表现[11-12]。单纯灰阶超声可表现为门静脉肝静脉间的囊状、管状及不规则无回声；彩色多普勒超声可以清晰地显示血液分流的部位及方向，当血流速度较快时可表现为门静脉与肝静脉间的五色花彩血流束；频谱多普勒则能更为准确的确定血供来源及分型，避免出现动静脉瘘的误诊；超声造影可在不同时相反映门静脉分支血管的变异情况，可清晰显示肝静脉侧支或分流血管的不正常迂曲、扩张和连续行程。(2)CT及MRI常规成像技术(包括平扫及增强)可以发现相连的异常血管影，但不易识别其起始及汇入部位，显示病灶与周围血管关系欠佳；而血管成像技术[13]能通过多平面重组、最大密度重组及容积再现等后处理重组技术，清晰、直观地显示CIPSVS的分流病灶以及供血引流静脉，对诊断CIPSVS、判断其分型具有较高的应用价值。有研究[14]显示，常规成像技术与血管成像技术在敏感性及特异性无明显统计学差异，而诊断准确率上血管成像技术可达100%，明显优于常规成像技术。(3)DSA技术[15]虽然可以直观地显示血管分流具体情况，但不能清晰显示实质脏器，主要用于介入治疗时。本例患者同时行超声、CT及MRI等检查，均明确发现门静脉与肝静脉异常相通，支持CIPSVS诊断。

针对CIPSVS的治疗方法因人因病而异，全面评估病情是基础。目前国内外尚未制订针对CIPSVS治疗的统一标准，通常，无临床症状者一般无需治疗，而一旦出现临床症状，则需治疗干预[5,16]。部分儿童患者在出生后1年内可以自行闭合[17]。对于成年患者，可通过血管介入方法阻断分流血管[10,18-19]。通过外科手术切除病变部位或结扎分流血管的方法因创伤大、恢复慢早已不被临床作为首选治疗方法。对于一部分患者因肾功能不全无法接受造影剂注射，一部分患者高龄合并多种基础疾病无法耐受介入或外科手术时，可选择保守治疗。本例患者，最终选择了内科保守治疗，即主要针对HE的治疗[20-21]：降氨(门冬氨酸鸟氨酸)、纠正电解质紊乱、通便(乳果糖)以及抗感染(头孢3代)等，患者血象、血氨、电解质均恢复正常，神志清楚，痊愈出院，出院后继续坚持低蛋白饮食并口服乳果糖，截至目前随访1年无复发。

总之，目前有关成人CIPSVS合并HE的文献报道非常少，笔者认为一方面与CIPSVS发病率低相关，另一方面可能与CIPSVS在婴幼儿时期即已出现并发症并经治疗避免了成年期HE发生相关。当患者发生HE而临床检查未发现任何肝损伤的依据时，临床医生则应考虑到CIPSVS的可能。一旦确诊CIPSVS，应对其分型、治疗方案及随访制订一个周详的计划，以尽可能减少CIPSVS相关并发症的发生。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：张俊君负责课题设计，资料分析，撰写论文；高欣、吴莹、程翌参与收集数据，修改论文；徐维田负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。