精神发育迟滞患儿的多维度训练干预效果探讨

张伟群，李 峰，陈莉萍，陈 婷，苏 晖

（上海市民政第三精神卫生中心，上海 200435）

精神发育迟滞（mental retardation,MR）是儿童在神经系统发育成熟以前，以智力和社会适应能力发育迟缓，未能达到相应年龄水平为主要临床表现的一种精神障碍。其中，智力发育障碍者的智商在70以下或低于同年龄人群均值2个标准差［1］。MR患儿的主要临床特征是智力功能和社会适应行为受到限制，可伴有抑郁症、焦虑症、孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍和脑瘫等［2］。MR在儿童各类残障疾病中属于具有极大危害性的一种［3］。临床实践观察发现，MR患儿出现破坏性行为和莫名的哭叫似乎与情绪的压抑及缺乏亲人的关爱有关。为探究两者间的关系并欲增强行为训练效果，研究团队于2017年1—6月，在同行采用单一的生活技能训练或引导式教育等方式以纠正MR患儿不良习惯的基础上［4-5］，给予MR患儿良性行为训练的同时，增加负性情绪疏导、亲情角色互动及正性强化的多维度训练干预，实施6个月后，取得一定的效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象以便利抽样法，选择2017年1—6月在上海市民政第三精神卫生中心住院的精神发育迟滞患儿30例作为研究对象。纳入标准：符合《ICD-10精神与行为障碍分类》中精神发育迟滞诊断标准；韦氏智力测定量表［6］得分≥35分且≤69分(轻至中度)；具备简单会话能力；存有破坏性行为；无严重躯体疾病，活动自如；身份为孤残儿童。排除标准：有视力及听力障碍；有急性感染、外伤等急症。脱落标准：突发严重躯体疾病或死亡。本次研究过程中无研究对象脱落。纳入的30例患儿中，男性19例，女性11例；年龄7～17岁，平均（13.13±2.27）岁；入住本中心时间为47～201月，平均（125.47±47.33）月。19例男性患儿年龄10～17岁，平均（14.05±2.09）岁，病程（47.37±21.34）月；11例女性患儿年龄7～15岁，平均（11.82±2.36）岁，病程（45.82±21.34）月，不同性别患儿的年龄、病程比较，差异无统计学意义（t年龄=2.690，P=0.931；t病程=0.190，P=0.827）。6～11岁患儿中，男性患儿3例，年龄10～11岁,平均（10.67±0.57）岁，病程97～115个月，平均（108.67±10.11）个月；女性患儿4例，年龄7～11岁，平均（9.52±1.91）岁，病程47～133个月，平均（90.75±34.06）个月。12～17岁患儿中，男性患儿16例，年龄12～17岁，平均（14.69±1.58）岁，病程66～201个月，平均（141.81±51.30）个月；女性患儿7例，年龄12～15岁，平均（13.14±1.34）岁，病程60～181个月，平均（115.14±42.90）个月。 研究内容经本中心伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 组织师资培训 研究干预前，由本中心特教老师对3名培训师（主管护师）进行研究相关培训，培训内容包括研究实施的多维度干预训练方法，对训练中必须取得患儿合作应采用的鼓励、诱导、劝服等技巧。

1.2.1.2 选择患儿代理家长根据艾森克个性测验，患儿代理家长需符合性格温和、有爱心、有亲和力、有良好沟通能力等条件。在本机构内按照上述条件选择10名已婚已育且年龄＞30岁的护士担任代理家长，每个代理家长分管3例MR患儿。

1.2.1.3 制订多维度训练干预方案研究团队从多个角度、多个层面和多个方面考虑，并结合MR患儿的文化背景，共同制订了MR患儿的多维度训练干预方案，主要包括以下4个内容。①良性行为训练：指导MR患儿养成卫生习惯、文明礼仪、生活自理、基础学习、语言表达和简单劳动等技能。②负性情绪疏导：组织音乐欣赏、绘画、听故事、玩游戏和做运动等活动。③亲情角色互动：由代理家长陪伴患儿接受训练，手把手指导患儿参与良性行为训练活动，赠予患儿玩具，及时称赞患儿的正性行为等。④正性强化：每周末组织1次训练情况的点评，先由患儿在代理家长的引导下对自己表现好或不好的地方进行简单自评，然后患儿之间进行互评，再由培训师进行总体评价，对不同表现的患儿分别给予口头表扬、发放食品或赠予小玩具等方式予以鼓励。

1.2.1.4 实施多维度训练干预由3名培训师负责落实多维度训练干预的实施，施教内容按难易程度由浅入深、循序渐进的原则进行。每次干预由1名培训师以集中授课的方式先行示范教育，再由代理家长陪伴患儿进行模拟训练。每日活动2 h，每周活动5次，采用1周初教、1周强化的交替训练形式进行。

1.2.2 评价指标美国Achenbach儿童行为量表，简称艾氏量表或儿童行为清单（Child Behavior Checklist，CBCL）［7］，本研究采用我国徐韬园教授［8］在1991年汉化的适用于6～16岁的中文版家长用儿童行为量表。该量表不同的性别和年龄组包含不同的因子分，共有113个条目。每个条目赋值0～2分，0分表示无此项表现，1分表示轻度或有时有，2分表示明显或经常有。所有条目得分相加为量表总分，量表总分越高则说明被调查对象的行为问题越大。4～16岁的儿童被分为3个年龄组进行分析，即4～5岁、6～11岁及12～16岁，且不同年龄组的不同性别患儿需要分组分析。由3名参与干预实施的主管护师 （研究开展前经一致性培训）收集入组时、干预2个月、干预4个月、干预6个月时的CBCL数据。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示。采用多变量方差分析比较4个时间点儿童行为量表得分差异，采用Fisher确切概率法比较不同年龄、性别患儿在不同时间不良行为的发生情况，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄、性别患儿各时间点CBCL总分的比较入组时，经方差齐性检验显示，各组CBCL总分样本所在总体的方差是齐的（F=0.790，P=0.529）。经GLM重复测量分析入组时、干预第2、4、6月CBCL总分，数据不满足球形假设（Mauchly检验P<0.001），应以多变量方差分析结果为准。经主体内效应的Greenhouse-Gersser检验显示，组内各个时间点CBCL得分存在统计学差异（P＜0.001）。经主体间效应检验显示，各组在各个时间点的CBCL得分的比较没有统计学差异 （F=0.777，P=0.517）。 见表1。

表1 不同年龄、性别患儿各时间点CBCL得分比较（分，±s）

表1 不同年龄、性别患儿各时间点CBCL得分比较（分，±s）

组别 入组时 第2个月 第4个月 第6个月6～11岁男性 88.67±1.53 83.00±3.00 67.33±7.57 50.00±1.73 6～11岁女性 93.75±4.27 86.25±3.78 66.00±5.48 54.25±4.92 12～17岁男性 90.69±4.48 84.50±4.62 64.81±6.43 50.63±5.35 12～17岁女性 91.86±4.10 86.29±3.86 67.14±2.61 54.00±2.00

2.2 不同年龄、性别患儿各时间点不良行为发生情况的比较6～11岁男性患儿以多动的例数下降为主（P＜0.01），见表2。6～11岁女性患儿的社交退缩、攻击性例数下降有统计学意义（P＜0.05），见表3。12～17岁男性患儿的多动、强迫性、攻击性、交往不良、违纪、不成熟、敌意性例数下降有统计学意义 （P＜0.001），见表4。12～17岁女性患儿的不成熟、违纪、攻击、残忍例数下降有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

3.1 多维度训练干预能有效纠正MR患儿的不良行为由于MR患儿认知障碍、常常不能遇预见自己行为的后果［9］，故严重影响患儿的学业、社会适应和人际交往，甚至危及自身及他人安全，阻碍了与外界的交流和接触，使原本已低于正常人群的生活质量变得更差。本研究通过有针对性、有计划性地安排各项行为训练活动，内容呈现丰富和多样化，可削弱患儿的破坏性意念，使注意力能转移到训练中来，并延迟集中思维的时间，由此弱化或减少不良行为的出现。从表2可见，6～11岁男性患儿以多动行为改变突出（P＜0.05），这一结果与周娱菁等［10］对学龄期孤独症儿童开展社交技能训练，有效改善了情绪不稳和多动症状的效果相一致。本研究运用正性强化来调动患儿的潜能，以教与学互动的形式激发患儿的兴趣与参与意识［11］。其他各年龄组自身比较不良行为的发生情况也均得到不同程度地改变：6～11岁女性患儿的社交退缩、攻击性发生例数下降 （P＜0.05）；12～17岁的男女性患儿多动、强迫性、攻击性、交往不良、违纪等不良行为的发生例数均下降（P＜0.001）。由此可见，多维度训练干预对纠正MR患儿不良行为所产生的综合作用可能更优于单一的训练方法。

表2 6～11岁男性患儿各时间点不良行为发生情况比较（N=3）

表3 6～11岁女性患儿各时间点不良行为发生情况比较（N=4）

表4 12～17岁男性患儿各时间点不良行为发生情况比较（N=16）

表5 12～17岁女性患儿各时间点不良行为发生情况比较（N=7）

3.2 亲情角色互动能改善MR患儿的不良心境很多MR患儿从出生起，就连同其家属一起受到周围人群异样的眼光和歧视，包括家属难以承受的医疗负担，在治疗、教育和养育方面的付出与回报极大的不平衡，造成很多MR患儿被遗弃。有研究提出，儿童在心理上对亲子关系具有高度依赖性［12］。本研究对象均为孤残患儿，故多维度训练干预措施中包含亲情互动，让代理家长担当母亲角色，陪伴患儿参与各项训练活动，给予关心和对正性行为的称赞等，从情感上弥补孤残患儿缺失的母爱。国外研究也倡导，医疗保健专业人员必须表现出对家庭与该家庭所采用的文化模式有关的固有信念的尊重和理解来照顾患儿［13］。尽管精神发育迟滞患儿不能正确表达或通过量表评价自己的感受，但经过6个月的观察，不难发现MR患儿在训练活动时甚至在日常生活中，会主动求助自己的代理家长，表现出对代理家长的依赖，并在代理家长的激励下配合活动，在依从性增强的同时也间接地增强了干预的效果。表4结果显示，12～17岁男性患儿不良行为中的“不成熟、敌意性”行为发生例数下降（P＜0.001）；同时6～11岁、12～17岁两组女性患儿的“残忍”行为发生例数均下降（P＜0.001）。这可能与母亲角色给予的柔性关怀使患儿的心情愉悦，从而改善了其原有的不良心境有关。

3.3 多维度训练干预对大龄MR患儿更显效本研究在多维度干预过程中，运用音乐欣赏、绘画、听故事、玩游戏和做运动等方式，潜移默化地平稳和愉悦了MR患儿的情绪，提高了其心理舒适度；再用正性强化和亲情互动手段引导其用正确的思维方式思考问题，用良好的表达方式阐述问题，用良性的行为方法去解决问题，以此大大地减少和规避了不良行为的出现。有同道在对智力发育障碍患儿早期干预后发现，残疾儿童居住在欢乐和有凝聚力的家庭环境中，会表现出更积极的发育轨迹［14］。也有研究显示，以近亲属为主导的情景训练能改善MR患儿的智力发育情况与心理功能，提高患儿的运动功能［15］。本研究结果显示，多维度训练干预的综合作用对大龄患儿更具效果，12～17岁的两组患儿的干预效果优于6～11岁的两组患儿。这可能与该年龄段的患儿在生理年龄上已度过了青春期，尽管智力低下，但心理年龄随生理年龄的增长也得以成熟，在一定程度上让患儿的理解、判断能力有相对的提高，与党金等［16］研究结论一致。

4 小结

在良性行为训练基础上联合负性情绪疏导、亲情角色互动及正性强化的多维度训练干预，能纠正不同性别和年龄组MR患儿的不良行为。研究人数受限、样本偏小，较难作两组对照研究，有待今后进一步的探索与论证。