无创通气体位辅助装置在早产儿经鼻持续气道正压通气中的应用

叶茹明，黄湘晖，李婉婷，李 丹

（1.厦门市儿童医院，福建 厦门 361006；2.厦门市新生儿疾病重点实验室，福建 厦门 361006）

经鼻持续气道正压通气 （nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）是通过持续正压通气作用来保证早产儿获得稳定的正压支持，从而缓解肺泡萎陷现象，使肺泡重新扩张，进而改善氧合作用、减少呼吸做功，是新生儿重症监护病房 （neonatal intensive care unit，NICU）救治早产儿的重要手段［1］。 由于NCPAP需要经鼻通气，需要使早产儿持续保持鼻吸气的体位，即早产儿头、颈、躯干处于中轴线，头部轻度仰伸。如经鼻通气装置固定过松会造成鼻塞脱落，固定过紧则会造成鼻部皮肤剥脱或局部组织受压［2］。本研究设计了一种无创通气体位辅助装置，该装置能使早产儿保持规范的鼻吸气体位，从而能够保证早产儿进行有效的经鼻持续气道正压通气，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选择2019年1—12月在厦门市儿童医院NICU的早产儿作为研究对象。所有纳入对象均符合NCPAP适应证：有自主呼吸的早产儿（出生胎龄25～28周）；可能发生呼吸窘迫综合征的高危儿；呼吸窘迫综合征患儿应用肺表面活性物质并拔除气管插管后需行呼吸支持；采用鼻导管、面罩或头罩吸氧时，当吸入氧浓度分数（fraction of inspired oxygen,FiO2）>0.30时，动脉血氧分压（arterial oxygen tension,PaO2）<0.90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；早产儿呼吸暂停；有创机械通气拔除气管插管后出现明显吸气性凹陷和（或）呼吸窘迫［3］。所有早产儿均由办理入院的家属签订知情同意书并声明自愿参与本次研究。排除标准：无自主呼吸；呼吸窘迫进行性加重，不能维持氧合，FiO2>0.40，PaO2<60 mmHg，pH<7.25； 先天畸形，包括先天性膈疝、气管-食管瘘、后鼻道闭锁、腭裂等；心血管系统不稳定，如低血压、心功能不全、组织低灌注等；肺气肿、气胸、消化道出血、严重腹胀、局部损伤（包括鼻黏膜、口腔、面部）［3］。 将2019年1—6月的223例早产儿设为对照组，将2019年7—12月的230例早产儿设为观察组。对照组早产儿中，男性112例，女性111例；胎龄25～36周，平均（31.71±2.57）周；日龄0～5 d，平均（1.55±1.36）d；体质量为1.2～3.4 kg，平均（2.22±0.67）kg。 观察组早产儿中，男性112例，女性118例；胎龄24～36周，平均（30.39±2.81）周；日龄0～5 d，平均（1.48±1.64）d；体质量为1.1～3.6 kg，平均（2.12±0.76）kg。两组早产儿在性别、胎龄、日龄、体质量等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 干预方法两组患儿均使用新生儿双水平无创呼吸机（瑞士ACUTRONCI公司，FABIAN）行经鼻持续气道正压通气，体位的摆放和帽子、鼻塞的佩戴均由经培训的、从事新生儿护理工作5年以上的护士完成。对照组早产儿，入院后常规置于用棉布制成的椭圆形“鸟巢”中行体位固定。观察组早产儿采用自制的无创通气体位辅助装置行体位固定，具体内容如下。

1.2.1.1 无创通气体位辅助装置的制作无创通气体位辅助装置包括底部固定装置、头部支持装置两部分（见图1）。底部固定装置主要用于早产儿背部和四肢的支撑，底部为60 cm×30 cm的海绵垫，四周为太空棉填充的U型环绕边界（高10 cm），底部设有两条固定带（40 cm×5 cm）。头部支持装置由一根110 cm×30 cm、一根100 cm×30 cm的海绵垫在中点行十字交叉组成，交叉部分为早产儿头部支撑位置（40 cm×30 cm），长轴形成翼状外沿为头部两翼（35 cm×30 cm），短轴一侧为头顶边界，另一侧为颈部支持（扫描文末二维码可了解关于“无创通气体位辅助装置”的更多图文信息）。

图1 无创通气体位辅助装置结构示意图

1.2.1.2 无创通气体位辅助装置的使用使用无创通气体位辅助装置时，先将头部支持装置四周的外沿卷起，三面用以协助早产儿头部位置支持，防止早产儿头部歪斜，第四面置于早产儿的肩颈下，用于颈部支撑，使其处于鼻吸气位，并保持气道开放。然后将头部支持装置置于底部固定装置之上，最后用固定带进行固定，使早产儿的头、颈、躯干处于中轴线上。

1.2.2 评价指标由新生儿科责任组长于早产儿入组时分别记录两组早产儿的一般资料（性别、日龄、体质量），并督促责任护士收集下列指标数据。①佩戴时间：佩戴时间为护士为患儿佩戴鼻塞、帽子和固定管路所用的时间，由具有中级职称、主管仪器设备的护士于备齐用物操作时开始记录，以min计算。②NCPAP使用时间：由1名中级以上职称、主管仪器设备的护士观察并记录，NCPAP使用时间为NCPAP上机到撤机的时间，以d计算。③体位摆放规范率：由1名中级以上职称的质控护士每日对早产儿进行1次随机体位检查，体位摆放规范率=体位摆放检查规范次数/总检查次数×100%。体位摆放规范的界定标准：患儿头、颈、躯干呈中线位，头部轻度仰伸。④NCPAP鼻罩移位发生率：由责任护士每日观察并记录早产儿的鼻罩移位情况，NCPAP鼻罩移位发生率=使用无创辅助通气期间发生鼻罩移位例数/每组早产儿例数×100%。NCPAP鼻罩移位是指早产儿佩戴的鼻塞出现歪斜或鼻塞脱出鼻腔。⑤日平均血氧饱和度波动次数：由责任护士进行观察并记录，当使用无创辅助通气早产儿的SPO2≤92%时定义为发生血氧饱和度波动，日平均血氧饱和度波动次数=使用无创辅助通气期间发生血氧饱和度波动次数/无创辅助通气时间（d）。⑥鼻损伤发生率：由责任护士每日进行观察并记录，鼻损伤发生率=使用无创辅助通气期间发生鼻损伤例数/每组早产儿例数×100%。鼻损伤是指早产儿鼻部出现皮肤压红、勒痕等。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料采用频数、构成数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿NCPAP佩戴及使用时间的比较观察组NCPAP佩戴及使用时间均较对照组短（P<0.05），见表1。

表1 两组早产儿NCPAP佩戴及使用时间比较 （±s）

表1 两组早产儿NCPAP佩戴及使用时间比较 （±s）

组别 例数 佩戴时间（min） 使用时间（d）观察组 230 6.41±1.41 8.74±4.45对照组 223 10.55±1.86 12.09±3.58 t值 18.218 9.315 P值 <0.001 0.002

2.2 两组早产儿体位摆放规范率、NCPAP鼻罩移位发生率比较观察组有16例（6.96%）早产儿体位未呈中线位，对照组有64例（28.70%）早产儿体位未呈中线位，观察组早产儿体位未呈中线位发生率低于对照组（χ2=36.811，P<0.001）。 观察组中NCPAP鼻罩移位发生21例 （9.13%），对照组NCPAP鼻罩移位发生59例（26.46%），两组NCPAP鼻罩移位发生率比较，差异有统计学意义（χ2=23.376，P<0.001）。

2.3 两组早产儿日平均血氧饱和度波动次数和鼻损伤发生率比较观察组早产儿日平均血氧饱和度波动次数低于对照组（P<0.05），鼻部皮肤压红和勒痕发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组早产儿日平均血氧饱和度波动次数和鼻损伤发生率比较

3 讨论

3.1 无创通气体位辅助装置的应用能使早产儿处于NCPAP的鼻吸气体位本研究结果显示，采用无创通气体位辅助装置的观察组早产儿日平均血氧饱和度波动次数低于对照组 （P<0.05），NCPAP使用时间短于对照组（P<0.05），说明无创通气体位辅助装置的应用可以降低早产儿血氧饱和度波动的发生率和NCPAP使用时间。NCPAP已广泛用于新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、拔管撤离呼吸机后的过渡等［4-6］，早期应用可减少机械通气的使用及肺损伤［7］。选择合适的体位、保持呼吸道通畅是NCPAP成功的关键［8］。早产儿常因需自主活动而未被约束，加之交班和巡视执行不到位，早产儿的体位随意改变，易造成NCPAP固定头帽松脱，致NCPAP鼻塞滑落［9］。本研究采用的无创通气体位辅助装置头部卷起形成的三面，对早产儿头部起到固定与支撑的作用，颈部的支撑可使颈部轻微拉伸并使早产儿处于鼻吸气体位，避免颈部过度屈曲或仰伸，从而保持呼吸道通畅、气道开放，进而保证有效的持续正压通气；底部四周的U型边界给早产儿安全感，可防止早产儿因不良刺激而出现过度扭动，影响气道通气效果。有研究显示，鼻吸气体位下接受NCPAP治疗可以使用较低氧浓度就能达到满意的氧合效果［10］。与其他固定方法［4,11-12］相比，本研究采用的无创通气体位辅助装置不仅局限于防止皮肤损伤及管道脱落，且能有效固定体位，避免由于早产儿体位改变而降低氧合效果。李彩云等［13］自制的婴儿体位固定垫，不仅可减少管路滑脱率、呼吸机相关性肺炎发生率，还可减少护士摆放早产儿体位的时间，但其头部两侧无固定装置，如遇早产儿烦躁或哭闹会导致鼻吸气中线位置改变而影响通气效果。本研究采用的无创通气体位辅助装置，头部两翼可根据患儿的头围大小进行调节，给予早产儿头部支撑，使其始终呈鼻吸气的中线位置，且固定带的应用既可使体位辅助装置固定在位，也可给早产儿提供躯体支撑及安全感。

3.2 无创通气体位辅助装置的应用能使早产儿的鼻塞妥善固定早产儿行NCPAP过程中，如鼻塞固定过紧，易对患儿鼻中隔、鼻黏膜等造成损伤［14-15］；而固定太松，则会加大漏气等不良事件的可能，从而影响通气效果［16-17］。鼻塞移位是造成新生儿NCPAP压力异常最常见的原因，频繁地固定鼻塞会刺激早产儿，引起早产儿的哭闹和躁动［4,18］。本研究采用的无创通气体位辅助装置，对早产儿的体位起到合理的支持与固定，防止因过度扭动而造成鼻塞或固定带移位，进而降低了通气过程中漏气的发生，减少鼻塞的反复固定次数，降低对早产儿的刺激，减少了护理人员的工作量。且护理人员不会为防止漏气而固定过紧，造成不必要的鼻损伤。NCPAP管路的佩戴常因早产儿烦躁和不配合致使佩戴过程时间较长，本研究无创通气体位辅助装置应用后，使早产儿头部得到支持，四肢边界感增强，更易于护士佩戴鼻塞、帽子等，佩戴时间减少（P<0.05）。有研究显示，防止体位的过度扭曲与变动可减少鼻梁正中及侧部的受力不均和鼻孔所承受向上的牵引力，从而可降低鼻部损伤发生率［17］。无创通气体位辅助装置的应用，使早产儿安全感增强，降低了观察组早产儿鼻塞的移位率，减少了鼻部受力不均和过度牵拉造成的压红和勒痕（P<0.05）。

4 小结

无创通气体位辅助装置给予行NCPAP早产儿头部的支持和躯体的边界感，使早产儿处于鼻吸气的中线体位，提高通气效果，不仅能降低日平均血氧饱和度波动次数和NCPAP使用时间，还降低了鼻损伤的发生率，提高了护理人员的工作效率和NCPAP装置佩戴的规范率。今后研究可进一步开展多中心对照研究，以期为更好地为新生儿体位支持提供参考依据。