TriGen髓内钉与锁定钢板固定肱骨近端骨折比较

张 军，武永刚，余 磊，陈建新

（武警北京市总队医院外二科，北京 100027）

肱骨近端骨折是临床常见的运动系统病变，常为不稳定型进展，应在评估病情后尽早选取手术纠治［1］。目前关于肱骨近端骨折术中内固定材料的选择较多，传统锁定钢板固定方式的疗效确切，可提供可靠、稳定的支撑，但存在较高的内固定失败风险；需要在临床工作中积极寻求安全、稳定的内固定方式［2］。近年来，随着微创理念的应用及生物力学技术的发展，髓内钉逐渐应用于肱骨近端骨折的治疗［3］。TriGen髓内钉具有手术创伤低、血液循环好及生物力学稳定的优势，但目前对于NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折的内固定材料选择尚缺乏明确可行的临床指南［4］。本研究在NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折患者中采用TriGen髓内钉，并与传统锁定钢板进行比较，旨在为临床提供科学合理的指导，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）确诊为NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折；（2）具有手术的耐受性及适应证；（3）所有患者及家属均行术前沟通，根据自身意愿和实际病情接受手术方式，并签署知情同意书。

排除标准：（1）存在其他原因引起的骨关节系统疾病史、畸形史或手术史；（2）存在神经系统并发症、精神疾病或恶性肿瘤；（3）因自身原因而无法耐受研究。

1.2 一般资料

回顾性分析2014年5月—2018年5月本院收治的NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折患者，共120例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通的结果，将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1，两组在性别构成、年龄、BMI、骨折Neer分型和损伤至手术时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者及家属知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

患者均取沙滩椅位，全身麻醉。

髓内钉组：选取肩峰前外侧纵向切口，经三角肌间隙操作。于影像学透视下依据骨折状态行闭合复位以纠正肱骨头畸形。以肱二头肌间沟顶部及大结节内侧顶部连线中点为入针部位，扩髓后置入选取的Tri⁃Gen髓内钉，影像学辅助下确定髓内钉的深度适宜（关节面软骨下1.5～2.5 mm），复位大小结节并强化固定。利用螺钉进行近端及远端锁定，影像学确认位置合适后逐层缝合。

钢板组：选取三角肌-胸大肌间入路，向外牵引并显露肱骨近端，利用编织线对大小结节骨块行初步固定。影像学辅助下复位移位的肱骨头，纠治颈干角后克氏针固定，于大结节下缘区域置入锁定钢板，其置入部位偏向背侧以规避对旋肱前动脉的损伤。影像学辅助下确认位置合适后逐层缝合。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量及早期并发症等。采用主动活动时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分法（visual ana⁃logue scale,VAS）［5］、Constant-Murley 功能评分［6］，以及前屈活动度（range of motion,ROM）评估临床效果。行影像学检查，评价骨折复位质量，解剖复位为优，移位＜3 mm为良，移位≥3 mm为差；测量颈干角［7］；观察骨折愈合与内固定物改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点间比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中均未发生严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，髓内钉组手术时间、切口长度、术中失血量、住院时间和切口愈合时间均显著优于钢板组（P＜0.05）。两组患者均未发生渗液、血栓等术后早期并发症。切口愈合方面，髓内钉组62例中，甲级43例，乙级17例，丙级2例；钢板组58例中，甲级32例，乙级11例，丙级15例；两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 两组患者围手术期情况（±s）与比较

表2 两组患者围手术期情况（±s）与比较

images/BZ_29_204_604_506_679.pngimages/BZ_29_204_754_506_829.pngimages/BZ_29_506_604_788_679.pngimages/BZ_29_506_754_788_829.pngimages/BZ_29_788_604_1046_679.pngimages/BZ_29_788_754_1046_829.pngimages/BZ_29_1046_604_1180_679.pngimages/BZ_29_1046_754_1180_829.png手术时间（min）70.52±6.7891.50±8.01＜0.001images/BZ_29_204_904_506_979.png术中失血量（ml）切口愈合时间（d）images/BZ_29_506_904_788_979.png141.98±10.08 12.43±1.78images/BZ_29_788_904_1046_979.png224.91±12.67 15.38±2.35images/BZ_29_1046_904_1180_979.png＜0.001＜0.001

2.2 随访结果

所有患者均获12个月以上随访。随访期间，两组患者术后疼痛逐步减缓，功能逐步改善。两组均未发生再损伤，未发生伤肢疼痛加剧、功能障碍加重等不良事件，两组均无再次手术翻修者。

两组随访资料见表3，两组患者在恢复主动伤肩活动和完全负重活动时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。与术后3个月相比，末次随访时，两组患者活动时VAS评分均显著下降（P＜0.05），而Con⁃stant-Murley评分和前屈 ROM均显著增加（P＜0.05）。相应时间点，两组VAS、Constant-Murley评分和前屈ROM的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_29_204_1399_737_1468.pngimages/BZ_29_204_1536_737_1605.pngimages/BZ_29_737_1399_937_1468.pngimages/BZ_29_737_1536_937_1605.pngimages/BZ_29_937_1399_1413_1468.pngimages/BZ_29_937_1536_1413_1605.pngimages/BZ_29_1413_1399_1919_1468.pngimages/BZ_29_1413_1536_1919_1605.pngimages/BZ_29_1919_1399_2276_1468.pngimages/BZ_29_1919_1536_2276_1605.png主动活动时间（d）17.25±1.8918.34±2.070.134活动时VAS评分（分）images/BZ_29_204_1674_2276_1742.pngimages/BZ_29_204_1811_937_1880.pngimages/BZ_29_937_1811_2276_1880.png0.176images/BZ_29_204_1948_2276_2017.pngimages/BZ_29_204_2086_737_2154.png前举ROM（°）images/BZ_29_737_2086_1413_2154.png术后3个月P值末次随访术后3个月P值6.15±2.14＜0.001 87.81±8.35 135.24±9.17＜0.001images/BZ_29_1413_2086_1919_2154.png6.21±1.56＜0.001 85.67±7.86 133.64±8.73＜0.001 0.121images/BZ_29_1919_2086_2276_2154.png0.171

末次随访时，髓内钉组62例中，38例完全无痛，18例活动时轻度疼痛，6例明显疼痛；43例双肩各方向活动完全对称，17例伤肩活动轻度受限，2例活动明显受限；54例恢复伤前运动和劳动能力，8例未恢复至伤前运动劳动能力水平。钢板组58例中，24例完全无痛，13例活动时轻度疼痛，21例明显疼痛；8例双肩各方向活动完全对称，23例伤肩活动轻度受限，27例活动明显受限；23例恢复伤前运动和劳动能力，35例未恢复至伤前运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4，术后影像显示，两组骨折复位质量的差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，末次随访时，两组患者肱骨颈干角均显著增加（P＜0.05）；相应时间点，两组间肱骨颈干角的差异均无统计学意义（P＞0.05）。至末次随访时，两组患者骨折均愈合，两组影像骨折愈合时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

末次随访时，两组患者均无内固定物松动、断裂。两组典型病例影像见图1、2。

表4 两组患者影像测量结果与比较

图1 患者，男，58岁，因交通伤致左上肢疼痛、肿胀收治入院，行TriGen髓内钉治疗 1a:术前肩关节正位X线片示左侧NeerⅢ型肱骨近端骨折伴结节粉碎 1b:术后肩关节正位X线片示内固定位置好 1c:末次随访时正位X线片示骨折愈合效果较好，髓内钉位置较好

图2 患者，男，57岁，因交通伤致左上肢疼痛、肿胀收治入院，行锁定钢板治疗 2a:术前肩关节正位X线片示左侧NeerⅢ型肱骨近端骨折 2b:术后肩关节正位X线片示内固定位置好 2c:末次随访时正位X线片示骨折愈合效果较好，锁定钢板位置合适

3 讨论

肱骨近端骨折为关节周围骨折的一种表现，需早期手术纠治以获得更好的临床效果［8］。应综合考虑血运破坏状况、骨折移位状况及全身性改变等因素进行内固定术的选择，但对于NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折的内固定方式选择尚存在一定争议［9］。相较于普通钢板，锁定钢板可提供较好的稳定角度及支撑，但在应用中可能发生内固定失败，进而引发延迟愈合或肱骨头坏死，限制了其临床推广［10］。

Dang等［11］的研究证实，TriGen髓内钉采用中心性固定，因而具有较好的微创效果及生物力学优势。本研究中，比较两组患者手术一般指标，结果表明：髓内钉组患者的手术时间、切口长度、术中失血量、住院时间及切口愈合时间等围手术期指标均明显优于钢板组（P＜0.05）。两组患者不良反应事件的发生率比较，髓内钉组患者活动受限、内置物脱落及延迟愈合等不良事件的发生率明显低于钢板组（P＜0.05）。本研究亦验证了Zinger等［12］的研究结论，证实了TriGen髓内钉内固定在肱骨近端骨折治疗中存在较好的安全性。分析原因在于TriGen髓内钉采用闭合复位，规避了对病变区域肌肉、软组织的过度剥离，恢复局部血液供应，具有切口小、出血少、损伤有限的应用优势，有效加速术后康复进程［13］。

比较两组患者的肩关节疼痛、功能评分及前举度，结果表明：末次随访时，两组患者的肩关节疼痛、功能评分及前举度均明显改善，且两组患者间差异较小（P＞0.05）。比较治疗前后两组患者的影像学指标，结果表明：末次随访时，两组患者的颈干角均明显改善，且两组患者的骨折愈合时间、颈干角间比较差异较小（P＞0.05）。本次研究与 Johnston 等［14］的结果一致，揭示了TriGen髓内钉与固定钢板均可取得较好的临床疗效，且两种方式疗效相当，均可确保术中良好复位及良好固定，进而解除肩关节疼痛并恢复功能。Exner等［15］的研究同样证实，髓内钉可获得与锁定钢板类似的肩关节活动度及功能。

经临床实际操作，本次研究认为TriGen髓内钉适合用于可利用牵引或撬拨行闭合复位的肱骨近端骨折，且在操作过程中对术者技术提出了较高要求。此外，本次研究仍存在部分有待完善的问题，包括：（1）本次研究选取的样本量一般，可能存在选择偏倚；（2）本次研究随访时程有限，未对远期预后水平进行随访评价，有待于后续继续改进治疗方法，行进一步长时程、大样本量研究。

综上所述，在NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折内固定中应用TriGen髓内钉具有安全、高效、低创的优势，在恢复肩关节功能、缓解疼痛症状及促进康复进程等方面疗效满意；此外TriGen髓内钉治疗可在维持传统方式疗效的同时有效规避手术创伤对康复的影响，降低不良反应事件的发生率。因此，建议依据病情优先选择TriGen髓内钉内固定治疗。本研究尚有待于后续行进一步长时程、大样本量研究及临床推广。