镜下治疗股骨髋臼撞击综合征是否缝合关节囊△

耿晓林，张志昌，周庆兰，徐海斌

（新乡医学院第一附属医院骨科一病区，河南 卫辉 453100）

股骨髋臼撞击综合征（femoroacetabular impinge⁃ment,FAI）是成人髋痛的主要病因之一［1］，FAI合并盂唇损伤在临床上亦很常见［2］，这种疾病主要依靠手术治疗，传统术式包括采用各类畸形成形术和髋臼盂唇修补术［3］。近年来，随着髋关节镜技术的发展和成熟，髋关节镜下手术治疗FAI合并盂唇损伤逐渐成为首选方式。相比传统的开放手术，髋关节镜手术在提供良好的手术视野同时有足够空间处理病变的结构，且创伤更小、恢复更迅速。尽管髋臼覆盖是髋关节稳定性的主要决定因素，但其他结构如髋关节囊也不可或缺，因此髋关节镜手术治疗在理论上应对切开的髋关节囊进行修补，但由于该操作难度较大故临床上对其疗效存在争议［4～6］。本研究在FAI合并盂唇损伤的患者中采用髋关节镜下畸形打磨、盂唇修补合并关节囊缝合治疗，与单纯髋关节镜下畸形打磨、盂唇修补治疗进行比较，旨在寻求临床FAI合并盂唇损伤治疗的更有效方式，取得了较好的效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）确诊为FAI合并盂唇损伤，并接受髋关节镜治疗；（2）患者具有良好的研究依从性，完成全部随访；（3）所有患者或家属均在术前完成沟通，并签署手术知情同意书。

排除标准：（1）存在其他类型的髋臼撞击或其他原因引起的骨关节系统疾病史、畸形史或手术史；（2）因自身认知能力差，无法配合本研究。

1.2 一般资料

回顾性分析2016年1月—2019年12月本院骨科收治的FAI合并盂唇损伤患者52例。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组，缝合组28例，未缝合组24例。两组患者术前一般资料见表1，两组患者在年龄、性别、病程和体质指数（body mass in⁃dex，BMI）的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已在医院伦理委员会批准备案。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

所有手术均采取全身麻醉，在仰卧位于对侧对抗牵引下进行。以髋关节前外侧入路和前方辅助入路使仪器进入关节囊。镜下切开前外侧关节囊，探查髋关节腔，评估具体病变情况。根据病情依据术前影像学测量，将股骨头颈、髋臼等部位磨削成形，至镜下撞击解除；如伴有盂唇损伤，以锚钉缝合修复。

缝合组：手术处理撞击病变和髋臼盂唇损伤后，关节镜下对关节囊进行修补。将Suture Lasso缝合钩通过前外侧入路或前方辅助入路置入，以合适的角度进入术区，首先缝合髋关节囊被切开的远端。将PDSⅡ缝合线通过缝合钩置入，到达关节内后留在原位，而后小心退出缝合钩；再将Birdbeak过线钳从原前外侧入路或前方辅助入路以合适的角度进入术区，穿过髋关节囊被切开的近端，抓取上一步留在关节内的PDS II缝合线并缓慢拉出切口，注意不能拉脱线尾，最后以此缝合线作为导丝将Ethibond2号缝合线导入髋关节内，镜下器械打结并剪线。以相同方法在关节囊被切开的其他适当部位由远到近引入若干根Et⁃hibond2号线，间断缝合。

未缝合组：手术处理撞击病变和髋臼盂唇损伤后未缝合关节囊，清点器械，关闭切口，术毕。

1.4 评价指标

记录两组患者的围手术期资料，各类并发症发生情况，包括股外侧皮神经损伤。采用髋关节内旋-外旋活动度（range of motion,ROM）、HHS（Harris Hip Scale）评分、非关节炎髋评分（non arthritic hip score,NAHS）评分、髋关节日常活动结果评分 ［hip outcome score(HOS)-activities of daily living(ADL),HOS-ADL］ 评分，评价临床效果［7～10］。行影像学检查，测量α角和髋臼中心边缘角（center-edge angle,CE） 等指标，测定方法见文献［4，12，13］；评价髋关节退变情况。

1.5 统计学方法

数据处理采用SPSS 26.0统计学分析软件。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用配对t检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组手术均顺利完成，术中均未发生血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，缝合组手术时间显著长于非缝合组（P＜0.05），但两组在术中失血量、术中透视次数和住院时间的差异无统计学意义（P＞0.05）；但是，缝合组术后下地行走时间显著早于未缝合组（P＜0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_24_203_1114_510_1187.pngimages/BZ_24_203_1260_510_1333.pngimages/BZ_24_510_1114_756_1187.pngimages/BZ_24_510_1260_756_1333.pngimages/BZ_24_756_1114_1043_1187.pngimages/BZ_24_756_1260_1043_1333.pngimages/BZ_24_1043_1114_1184_1187.pngimages/BZ_24_1043_1260_1184_1333.png手术时间（min）58.89±4.3249.97±4.79＜0.001images/BZ_24_203_1406_510_1479.png术中透视次数（次）住院时间（d）images/BZ_24_510_1406_756_1479.png4.69±0.74 14.70±2.27images/BZ_24_756_1406_1043_1479.png4.48±1.36 15.59±2.47images/BZ_24_1043_1406_1184_1479.png0.645 0.532

术后会阴部麻木缝合组2例（7.14%），未缝合组2例（8.33%），两组间会阴部麻木发生率的差异无统计学意义（P=0.853）；经神经营养药物和对症处理，所有患者术后10 d内症状缓解。股外侧皮神经损伤，表现为持续股外侧麻木，缝合组1例（3.57%），未缝合组1例（4.17%），两组间股外侧神经损伤发生率的差异无统计学意义（P=0.684）；给予神经营养药物等治疗。

两组患者切口均一期愈合，两组均无感染、症状性血栓等并发症。

2.2 随访结果

所有患者随访12～26个月，平均（17.74±4.63）个月。随访过程中，两组患者均无髋痛症状加重，而髋关节活动度均明显改善；两组患者均无再次手术翻修者。

两组患者随访资料见表3。缝合组恢复完全负重活动时间显著早于未缝合组（P＜0.05）。随时间推移，两组髋内旋-外旋ROM、HHS、NAHS和HOSADL评分均显著增加（P＜0.05）。术前两组间内旋-外旋ROM、HHS、NAHS和HOS-ADL的差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月和末次随访时，缝合组髋内旋-外旋ROM显著小于未缝合组（P＜0.05），但是，缝合组的HHS、NAHS和HOS-ADL评分均显著高于未缝合组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_24_1288_382_1650_503.pngimages/BZ_24_1288_572_1650_641.pngimages/BZ_24_1662_382_1883_503.pngimages/BZ_24_1662_572_1883_641.pngimages/BZ_24_1883_382_2116_503.pngimages/BZ_24_1883_572_2116_641.pngimages/BZ_24_2116_382_2279_503.pngimages/BZ_24_2116_572_2279_641.png完全负重活动（周）18.34±3.6226.23±4.77＜0.001images/BZ_24_1288_710_2279_779.pngimages/BZ_24_1288_848_2279_917.png30.85±3.12 43.62±3.89 31.46±3.67 50.52±3.23 0.623＜0.001images/BZ_24_1288_987_2279_1056.pngimages/BZ_24_1288_1125_2279_1194.png7 2.34±5.68＜0.001 65.68±6.43＜0.001images/BZ_24_1288_1263_1662_1332.png＜0.001images/BZ_24_1662_1263_2279_1332.pngimages/BZ_24_1288_1401_2279_1470.pngimages/BZ_24_1288_1539_2279_1609.png55.23±3.26 92.42±4.65 55.56±3.43 80.43±4.93 0.325＜0.001images/BZ_24_1288_1678_2279_1747.pngimages/BZ_24_1288_1816_1650_1885.png术前末次随访HHS评分（分）术后1个月P值术前末次随访HOS-ADL评分（分）术后1个月P值images/BZ_24_1650_1816_1883_1885.png71.82±4.32＜0.001images/BZ_24_1883_1816_2116_1885.png67.98±3.98＜0.001images/BZ_24_2116_1816_2279_1885.png＜0.001

末次随访时，缝合组28例中，26例完全无痛，2例行走时轻度疼痛；28例行走正常，无跛行；21例下蹲活动正常，7例下蹲活动轻度受限；25例恢复病前运动和劳动能力，3例未恢复至病前运动劳动能力水平。未缝合组24例中，21例完全无痛，3例行走时轻度疼痛；24例行走正常，无跛行；17例下蹲活动正常，6例下蹲活动轻度受限；1例下蹲活动明显受限；21例恢复病前运动和劳动能力，3例未恢复至病前运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像资料见表4。与术前相比，末次随访时，两组患者的α角和CE角显著减少（P＜0.05）；相应时间点，两组间α角和CE角的差异均无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，末次随访时髋关节退变征像加重，表现为关节间隙变窄者缝合组为4例（14.20%），未缝合组为6例（25.00%），两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。缝合组典型病例见图1。

图1 患者，男，39岁，右髋部疼痛12个月 1a,1b:术前X线片正位和蛙式位显示股骨头颈前上方凸轮畸形 1c:术前MRI提示盂唇撕裂（如箭头） 1d:镜下见股骨头颈外凸轮畸形骨增生，与髋臼外缘撞击 1e:镜下磨削去除凸轮畸形骨质 1f:镜下完成缝合关节囊后所见 1g:术后3个月X线片提示股骨头颈形态恢复正常，髋关节间隙无变窄 1h:术后13个月MRI提示髂股韧带连续性恢复

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_25_205_1869_501_1935.pngimages/BZ_25_205_2001_501_2068.pngimages/BZ_25_501_1869_759_1935.pngimages/BZ_25_501_2001_759_2068.pngimages/BZ_25_759_1869_1055_1935.pngimages/BZ_25_759_2001_1055_2068.pngimages/BZ_25_1055_1869_1181_1935.pngimages/BZ_25_1055_2001_1181_2068.pngα角（°）0.815 64.32±3.64＜0.001images/BZ_25_759_2267_1055_2333.png64.34±3.67＜0.001images/BZ_25_205_2267_759_2333.png0.451 0.251images/BZ_25_205_2399_501_2466.png末次随访时P值CE 角 （°）末次随访时images/BZ_25_501_2399_759_2466.png32.76±7.53images/BZ_25_759_2399_1055_2466.png35.52±8.21

3 讨论

FAI合并盂唇损伤在临床上多表现为髋部前方或腹股沟区的慢性疼痛，以及在髋关节屈曲、伸展、内旋等动作时受限，治疗多采取髋关节镜手术的方式。由于髋关节的解剖结构独特，其髋臼包围股骨头组成的包容关系精度较高，因此这也是涉及髋关节部位的矫形手术中需要注意之处［14～17］。髋关节镜手术治疗由于体表切口较小，且仅依靠仪器获取手术视野，因此操作空间和术中视野亦较小，关节囊等深部结构的修补操作较难实施，故本次研究中探讨了两种髋关节镜下治疗FAI合并盂唇损伤的效果［18］。

本次研究结果表明：缝合组患者的手术时间明显长于未缝合组（P＜0.05）。分析原因在于合并关节囊修补时往往视野和操作空间有限，需更长时间进行操作才能确保手术的安全性与有效性；不修补关节囊可客观缩短手术时间，然而两者对于围手术期其他指标没有影响［11］。两组患者均未发生严重并发症，而轻症并发症主要集中在股外侧皮神经损伤。本次研究结果提示，是否修补关节囊与患者术后并发症的发生无关。

关节囊在整个髋关节的稳定性中起到重要作用，因此在修补关节囊后患者髋关节功能恢复要优于未修补关节囊。本次研究结果表明两组患者术后的HHS评分、NAHS评分、HOS-ADL评分均较术前明显改善，且缝合组优于未缝合组。此外，影像检查显示，末次随访时缝合组髋关节退变加重征像显著轻于未缝合组。这此说明关节镜手术治疗FAI时行关节囊缝合的治疗可取得比常规髋关节镜治疗更好的治疗效果。

本次研究仍存在不足，包括：（1）本次研究选取的样本量不大，可能存在选择偏倚；（2）本次研究随访时间有限，未对远期预后水平进行随访评价，有待于后续行进一步长时间、大样本量研究。

综上所述，在FAI合并盂唇损伤的患者中采用常规髋关节镜手术合并关节囊修补治疗具有高效的应用优势，可取得优于常规髋关节镜治疗的临床疗效，在安全性上与常规髋关节镜治疗相当。因此，建议依据病情优先选择髋关节镜合并关节囊修补治疗，同时后续应行进一步长时程、大样本量研究及临床推广。