半髋与全髋置换治疗高龄股骨颈骨折的比较△

邹 毅，田家亮，冷华伟，张均泉，张玉峰，叶 茂*

（1.贵州省安顺市中国贵航集团三〇二医院骨一科，贵州 安顺 561000；2.贵州省人民医院骨一科，贵州 贵阳 550000）

股骨颈骨折（femoral neck fracture,FNF）是一种多发于老年人的骨折类型，高龄患者由于身体素质差，骨质疏松，易于在外力作用下发生FNF［1］。近年来，随着人口老龄化的加速，FNF发病概率增高。股骨颈是连接股骨头与股骨干的位置，所在部位较为特殊，若出现骨折移位情况则会导致股骨头缺血坏死，对患者生活产生严重影响［2］。目前，临床治疗FNF手段包括保守治疗和手术治疗，但由于保守治疗后发生并发症几率较高，因此多采用手术治疗。关节置换术是临床治疗FNF的有效术式，通过重建髋关节功能，可有效解决患者骨折愈合与股骨头缺血的难题，恢复患者髋关节功能活动［3，4］。但由于高龄FNF患者多合并关节退化、骨质疏松及呼吸、心血管疾病，因此关节置换术方案的选择是治疗的重点［5］。针对高龄FNF治疗的关节置换术分为半髋（hemiarthroplasty,HA）和全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA），临床对于两种术式的优缺点尚存争议。基于此，本研究旨在探索人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折对髋关节功能及并发症的影响，以期为规范提供价值参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床与影像确诊为FNF患者；（2）对本研究知情且同意；（3）年龄≥75岁。

排除标准：（1）临床资料不完整；（2）有智力或精神障碍不能配合者；（3）既往髋关节功能、髋臼软骨病损的患者；（4）器官功能疾病患者，不能耐受手术；（5）肿瘤患者。

1.2 一般资料

2017年3月—2019年6月，共90例高龄FNF患者符合上述标准，纳入本研究。采用抽签法将患者随机分为两组，半髋组和全髋组各45例。两组术前一般资料见表1，两组在性别、年龄、体质指数（body mass index,BMI）、伤因、损伤至手术时间和Garden骨折分型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

术前对所有患者行X线片检查（或者CT）与心理疏导。根据骨折部位与髋臼情况制定适应方案，手术采取健侧卧姿势，全麻或硬膜外麻醉，两组手术均采用髋后外侧入路。两组患者均由同一组医师进行手术操作。

半髋组：行人工股骨头置换术，常规消毒，逐层切开皮下组织，切断外旋肌群暴露关节囊，做T形或Ⅰ形切口切开关节囊至看清股骨颈骨折处，切断取出股骨头，选择合适人工股骨头假体装入，置换复位。使用生理盐水冲洗，逐层缝合切口。

全髋组：行全髋关节置换术，常规消毒，以股骨大粗隆为中心，做弧形切口约12 cm，逐层切开皮下组织，切断外旋肌群暴露关节囊，做倒T形切口切开关节囊，取出股骨头，清除后外侧关节囊，于距股骨1.5 cm处截骨，清理残端，挫磨髋臼关节面，选择合适生物型髋臼假体，按照合适角度置入。使用髓腔锉扩大股骨近端髓腔，冲洗后选择试模，置入生物型假体后安装人工股骨头，复位入髋臼，冲洗伤口，逐层缝合。

两组患者均进行抗凝、预防感染处理，术后2 d指导关节活动与防脱位，注意定期复查。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期资料，包括手术用时、术后引流量、术中出血、输血量、术后下床活动时间、住院时长与住院费用的差异。采用Harris评分、髋伸-屈活动度（range of motion,ROM）、内旋-外旋ROM评价临床效果。行影像检查，测量双侧肢体长度差、偏-心距和髋臼指数。

1.5 统计学方法

所有数据均采用统计软件SPSS 22.0进行处理。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术，术中无血管神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。全髋组的手术时间、术中出血量、输血量、术后引流量、住院时间显著大于半髋组（P＜0.05），两组患者在术后下床活动时间、住院费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_19_204_1713_500_1782.pngimages/BZ_19_204_1852_500_1922.pngimages/BZ_19_500_1713_774_1782.pngimages/BZ_19_500_1852_774_1922.pngimages/BZ_19_774_1713_1053_1782.pngimages/BZ_19_774_1852_1053_1922.pngimages/BZ_19_1053_1713_1184_1782.pngimages/BZ_19_1053_1852_1184_1922.png手术时间（min）78.35±22.70109.37±30.47＜0.001images/BZ_19_204_1991_500_2061.pngimages/BZ_19_500_1991_774_2061.pngimages/BZ_19_774_1991_1053_2061.pngimages/BZ_19_1053_1991_1184_2061.pngimages/BZ_19_204_2130_500_2200.png术中输血量（ml）下床活动时间（d）住院费用（元）images/BZ_19_500_2130_774_2200.png90.20±19.21 5.56±0.97 26 975.07±123.10images/BZ_19_774_2130_1053_2200.png291.27±42.18 5.72±0.82 26 956.09±118.08images/BZ_19_1053_2130_1184_2200.png＜0.001 0.411 0.468

并发症方面，半髋组发生深静脉血栓4例、切口脂肪液化3例、髋部疼痛5例、浅表感染3例，总发生15例，总发生率33.33%；全髋组发生深静脉血栓2例、切口脂肪液化1例、假体脱位2例、髋部疼痛2例、浅表感染2例，总发生9例，总发生率20.00%；两组间早期并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。上述并发症经相应处理，均未引发严重不良后果。两组患者均未发生死亡等严重问题。

2.2 随访结果

两组患者均随访12个月以上。随访过程中，两组患者均未发生再次损伤，均无关节脱位、疼痛加剧等事件，均无再次手术翻修。

两组患者随访资料见表3，随术后时间推移，两组患者Harris评分、伸-屈ROM和内旋-外旋ROM均显著增加（P＜0.05）。术后4、8、12个月时，全髋组的Harris评分、伸-屈ROM和内旋-外旋ROM均显著优于半髋组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_19_205_2395_745_2464.pngimages/BZ_19_205_2533_745_2602.pngimages/BZ_19_745_2395_1164_2464.pngimages/BZ_19_745_2533_1164_2602.pngimages/BZ_19_1164_2395_1468_2464.pngimages/BZ_19_1164_2533_1468_2602.pngimages/BZ_19_1468_2395_1970_2464.pngimages/BZ_19_1468_2533_1970_2602.pngimages/BZ_19_1970_2395_2275_2464.pngimages/BZ_19_1970_2533_2275_2602.pngHarris评分（分） 术后4个月68.22±11.6474.55±11.770.014 0.003images/BZ_19_205_2671_745_2740.pngimages/BZ_19_745_2671_1164_2740.pngimages/BZ_19_1164_2671_1468_2740.pngimages/BZ_19_1468_2671_1970_2740.pngimages/BZ_19_1970_2671_2275_2740.png伸-屈ROM（°）images/BZ_19_205_2809_745_2877.pngimages/BZ_19_745_2809_1164_2877.pngimages/BZ_19_1164_2809_1468_2877.pngimages/BZ_19_1468_2809_1970_2877.pngimages/BZ_19_1970_2809_2275_2877.pngimages/BZ_19_205_2946_745_3015.pngimages/BZ_19_745_2946_1164_3015.pngimages/BZ_19_1164_2946_1468_3015.pngimages/BZ_19_1468_2946_1970_3015.pngimages/BZ_19_1970_2946_2275_3015.png内旋-外旋ROM（°）images/BZ_19_205_3084_745_3153.pngimages/BZ_19_745_3084_1164_3153.pngimages/BZ_19_1164_3084_1468_3153.pngimages/BZ_19_1468_3084_1970_3153.pngimages/BZ_19_1970_3084_2275_3153.pngimages/BZ_19_745_3222_1164_3291.pngimages/BZ_19_205_3222_745_3291.png术后12个月术后4个月术后12个月术后4个月术后12个月images/BZ_19_1164_3222_1468_3291.png77.52±13.74 78.45±10.38 117.45±12.45 68.45±5.87 79.47±6.41images/BZ_19_1468_3222_1970_3291.png86.61±13.59 88.22±11.26 133.71±12.44 72.38±6.14 85.14±6.15＜0.001＜0.001 0.003＜0.001images/BZ_19_1970_3222_2275_3291.png

末次随访时，半髋组45例中，17例完全无痛，20例行走时轻度疼痛，8例明显疼痛；17例行走正常，无跛行，15例轻度跛行，13例明显跛行；25例下蹲活动正常，15例下蹲活动轻度受限；5例下蹲活动明显受限；20例恢复伤前运动和劳动能力，25例未恢复至伤前运动和劳动能力水平。全髋组45例中，33例完全无痛，8例行走时轻度疼痛，4例明显疼痛；33例行走正常，无跛行，6例轻度跛行，6例明显跛行；37例下蹲活动正常，4例下蹲活动轻度受限；4例下蹲活动明显受限；36例恢复伤前运动和劳动能力，9例未恢复至伤前运动和劳动能力水平。

2.3 影像评估

末次随访时两组患者影像测量结果见表4，半髋组双侧肢体长度差显著小于全髋组（P＜0.05），但两组在偏-心距与髋臼指数的差异无统计学意义（P＞0.05）。影像所见远期并发症方面，半髋组患者远期并发症共6例，其中假体下沉2例、髋臼磨损3例、异位骨化1例，总发生率13.33%；而全髋组仅1例，为假体下沉，总发生率2.22%，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组典型影像见图1、2。

图1 患者，女，92岁，右股骨颈骨折，右半髋关节置换术 1a:术前双髋正位X线片示右股骨颈Garden IV型骨折 1b:术后4个月双髋正位X线片示右下肢较左下肢延长0.5 cm，偏心距较左侧减小 1c:术后8个月未见假体下沉及松动 1d:术后12个月未见假体下沉及松动，偏心距较左侧减小

图2 患者，女，83岁，右侧股骨颈骨折 2a:术前骨盆正位片显示右股骨颈Garden III型骨折 2b:行右侧全髋关节置换术，术后复查骨盆正位X线片示双下肢等长，偏心距恢复 2c:术后8个月未见假体下沉及松动 2d:术后12个月未见假体下沉及松动，偏心距恢复，双下肢等长

表4 末次随访时两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 末次随访时两组患者影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_20_204_2011_560_2083.pngimages/BZ_20_204_2154_560_2226.pngimages/BZ_20_560_2011_804_2083.pngimages/BZ_20_560_2154_804_2226.pngimages/BZ_20_804_2011_1050_2083.pngimages/BZ_20_804_2154_1050_2226.pngimages/BZ_20_1050_2011_1168_2083.pngimages/BZ_20_1050_2154_1168_2226.png双侧肢体长度差（mm）11.05±1.5220.06±12.52＜0.001髋臼指数（°）20.00±5.0022.00±6.000.089

3 讨论

股骨颈中段细、基底粗，与股骨干成特殊夹角，其独特结构使FNF骨折发生概率增加［6］。研究表明：FNF临床治疗主要难题为骨折愈合与股骨头坏死，FNF病发产生股骨头坏死概率较大［7］。关节置换术是临床治疗FNF的常用术式，对患者髋功能重建具有不可替代的优势，且患者术后恢复快，有助于减少术后并发症产生［8］。常用关节置换术分为人工股骨头置换术与全髋关节置换术，但关于两种术式的适应证情况与优缺点讨论尚无统一定论。

在本研究中：两组患者在术后下床活动时间、住院费用比较无明显差异，但全髋组患者手术用时、出血/输血量、引流量、住院时长显著高于半髋组。提示全髋关节置换术手术耗时、住院时长、术中出血输血引流更多。分析原因为：人工股骨头置换术较全髋关节置换术而言，操作更为简单，创伤更小。研究表明：全髋关节置换术采用人工假体进行髋部重建，手术过程复杂，耗时长，创伤较大［9］。术后4、8、12个月，全髋组Harris评分、伸-屈ROM、内旋-外旋ROM高于半髋组。提示人工股骨头置换术与全髋关节置换术患者术后Harris评分均有所改善，且全髋关节置换术组改善效果更明显。分析原因为：全髋关节置换术匹配度高，关节稳定性更强，能减少关节假体发生摩擦，减轻术后疼痛与关节功能障碍，另外本研究中患者术后影像学检测显示全髋组双侧肢体长度差少于半髋组，亦证实其术后效果更好。骆雷锋等［10］研究表明：人工股骨头置换术的股骨头假体与髋臼匹配度不高，在负重作用下易发生磨损，影响髋关节功能恢复效果。华仲森等［11］研究表明：全髋关节置换术通过对髋关节功能进行重建，能降低股骨颈骨折引发功能障碍，治疗效果好，且恢复速度快，利于术后活动。在并发症上：两组在术后并发症情况比较差异无统计学意义，但在远期并发症情况上，全髋组患者假体下沉、髋臼磨损、异位骨化与总发生率显著低于半髋组。提示全髋关节置换术并发症少，预后更佳。究其原因为：（1）两种置换术术后恢复速度相当，卧床时间缩短，使术后并发症概率降低；（2）人工股骨头置换术因其匹配度不高，长期作用易因摩擦致使并发症发生；（3）全髋关节置换术匹配度高，稳定性强，活动范围保持适宜，术后并发情况较少［12，13］。临床应根据患者身体状况与手术适应证情况进行选择。

综上所述，人工股骨头置换术与全髋关节置换术应用于高龄股骨颈骨折治疗，均具有良好效果，后者治疗效果更明显，远期并发症更少。