医院静脉血栓栓塞症防治工作推进困境与应对实策

李佳，盖冬，刘颖

赤峰市医院医务部，内蒙古赤峰 024000

静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），是我国第三大常见血管性疾病，具备高病死率、高漏诊率、高致残率等特点[1]，VTE严重威胁着人民生命健康，加重了社会和家庭经济负担，VTE防治是国家重点关注的工作。2018年国家正式启动了“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”，通过区域联盟，加强各省市医疗机构VTE防治协作，在全国范围内大力推进VTE防治工作[2]。

为进一步推进VTE防治工作，提高全院医务人员VTE防治意识，提升血栓疾病诊疗水平，降低血栓栓塞疾病漏诊率、病死率，该院于2018年正式启动静脉血栓栓塞症防治推进工作。在这项工作的实际推进存在许多困难，医院从多个方面做了应对措施，也取得了一些成效。该院调取2019年7月—2020年6月期间静脉血栓栓塞症相关数据信息，分析项目重点质控指标变化，目前各重点指标已达到全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目标准，过程指标和终末指标均呈改善趋势。现报道如下。

1 管理组织架构

2018年6 月，医院正式成立静脉血栓栓塞症（VTE）院内防治领导小组，医疗分管院长是组长，领导小组下设管理办公室，同时设置了VTE防治专家小组、VTE防治培训小组、VTE防治应急小组、VTE院内护理预警小组等工作小组，医务部、护理部、信息网络中心设置专人负责VTE防治推进工作，组织架构清晰、工作职责明确。在推进工作前期，医务部、护理部派人外出学习，学习国内VTE管理成绩突出医院的工作思路和管理经验，完善管理制度层面的内容，为院内推进落实此项工作打下基础。

虽然医务部、护理部均作为牵头部门开展VTE防治工作，但因医师对于医院各项政策实施的依从性明显较护理人员差，工作推进很快就出现了医护不同步的情况。护理部分的各项举措实施较为顺利，制度落实情况较好，而医疗部分的工作，科室VTE防治管理小组建设情况不理想，科室相关制度制定及实施不落地，各项医师负责的VTE预防与治疗措施不到位；针对上述情况，医务部在修订好院级制度的基础上，联合呼吸与危重症医学科、血管外科等重点科室，协助做专科制度、专科防治预案，作为模板供全院科室参考，通过各科室的VTE联络员将院级的要求及科室材料模板传达到各临床科室。

2 推进实施

2.1 手册制定，口袋书下发

为系统开展VTE防治管理工作，医院多科室多部门协作，依据全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目单位实地认证标准，参考静脉血栓防治相关诊疗指南、操作规范、团体标准等文件，制定了《院内静脉血栓栓塞症防治手册（2019版）》《医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治医生工作手册》等手册，作为纲领性文件，指导全院落实VTE防治工作。

因医师学习文件主观性不强，医院将《医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治医生工作手册》设计成口袋书格式，每位医师人手一册，可随身携带查阅、学习，提高重视度。

2.2 医护评估实施，成立血栓专病门诊

静脉血栓疾病防治，“防”应走在前面；该院为每位住院患者在入院时即进行首次VTE风险评估，初步评估结果在医师工作站显示，医师根据风险评估评分情况进行出血风险评估，同时给予相应防治措施，包括医、护个性化健康教育，物理预防措施，药物预防措施等[3]；评估工作是医护一体化实施，评估数据共享，指导VTE防治工作。

在落实评估工作时，医务部、护理部、信息网络中心、价格监管科沟通协作，推动信息化评估，维护整理VTE预防相关医嘱，减轻医护工作量，提升医务人员工作积极性。

为进一步做好静脉血栓疾病防治工作，规范诊疗行为，提高人民群众对血栓疾病的认知度，该院设置了血栓专病门诊，由呼吸与危重症医学科、血管外科专家每日出诊。

2.3 联合胸痛中心，畅通急性肺栓塞救治绿色通道

除了深静脉血栓疾病的救治外，急性肺栓塞的早期确诊是VTE救治的关键指标，为减少院内延误，确保急性肺栓塞患者尽快确诊并获得及时救治，该院设置了急救绿色通道，接诊医务人员快速识别疑似急性肺栓塞患者，预定急诊心脏血管超声、急诊CT和实验室检查；联合胸痛中心，对疑似急性肺栓塞的胸痛患者，立刻进入胸痛中心绿色通道救治。全院各科室通力合作，确保急救绿色通道运行通畅。

2.4 组织培训，健康宣传教育

VTE防治推进工作中至关重要的一个环节是医务人员培训、人群健康宣教；从医疗专业角度来看，医务人员的专业素质是推进VTE防治的最关键环节；医院制定了各种制度流程、管理规定，下发了医师、护士工作手册，但因医护人员日常工作繁忙，自主学习文件积极性不高，VTE防治工作不能真正落地。为进一步普及VTE防治知识，提高全院工作人员VTE防治意识和能力，医院组织了系列培训。医务部、护理部制定了全年培训计划，每月更换培训主题开展院级培训，从VTE防治的制度流程、诊疗指南及规范、风险评估、患者健康宣教、高危患者筛查及干预等方面进行专业培训，院级培训覆盖临床医技科室医务人员、行政职能科室工作人员，期望全院全员都能参与到此项工作中来。另外，通过参加科室早会的形式，下科室进行VTE防治高危科室重点培训，培训内容根据专业特点各有不同，针对性强。

该院在积极组织培训的同时，通过多种形式开展健康宣教工作。患者一入院即开始健康宣教，该院在门诊楼、住院部等多处地点放置VTE防治宣教海报、展架、健康知识手册，方便就诊群众浏览；患者入院后，医师、护士分别开展评估工作，并在医疗、护理方面为患者进行个性化宣教[4]，各科室设置了专业性强的VTE防治宣教二维码、视频，定期组织患者学习；部分重点科室设置了宣教公众号，线上推动VTE防治宣教工作。此外，在每年“世界血栓日”，医院均组织重点科室开展血栓防治义诊活动，通过专家与群众面对面交流的方式宣传VTE防治知识，为咨询群众答疑解惑。每年举办的义诊活动效果评价均满意。

2.5 质量控制与定期考核，信息化辅助推进工作

质量控制与医疗安全是密不可分的。为保障VTE防治各项工作稳步推进，质控工作落到实处，该院定期开展VTE防治考核工作，每月抽查运行病历，核查病历中VTE评估、预防措施实施、健康宣教、知情同意等情况，将存在的问题通过病历系统反馈给医师，督促整改，追踪改进效果。同时，建立医护质量控制指标分析评价机制，定期考查科室VTE防治质控指标达标情况，重点监测VTE风险评估率、VTE风险评估准确率、中高危患者比例、中高危患者预防比例、院内VTE诊断率、院内PE患者病死率、院内PE患者救治成功率等指标[5]，通过信息化质控平台进行实时数据分析、督查、反馈，将科室VTE防治指标达标情况纳入年终科室综合考评数据。质控工作常态化开展，是保障质量与安全的重要措施。

目前各项工作的推进都依托信息系统功能，信息化建设是必不可少的[6]。该院信息系统现阶段存在的问题是评估量表半信息化，个别数据无法通过前台直接获取，此外该院数据库无法接入全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目数据平台。为进一步加强信息化建设，该院派专人外出学习，考查全国各家VTE防治优秀单位使用的VTE专病数据库及管理软件，结合该院信息系统情况，选择购进VTE管理系统，更好服务临床。

3 管理成效

通过全院各科室各部门的努力，医院VTE防治工作取得了一些成效。2020年5月在全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目工作会议上宣布该院为全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目VTE防治中心达标单位。目前该院VTE风险评估率、高危科室出血风险评估率及预防措施实施率整体呈现上升趋势，VTE检出率增加，病死率降低，VTE风险评估率、高危科室出血风险评估率及预防措施实施率均达到全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目标准，过程指标和终末指标均呈改善趋势。关键质控指标数据数据见表1。

表1 不同时间VTE防治关键质控指标数值（%）

4 小结

“防大于治”“动起来，栓不住”；VTE的高发病率、高病死率、高致残率是国家在全国范围内建立区域联盟推动VTE防治工作的最关键原因[7]。既往许多医疗团队对于VTE疾病的认识不足，诊断率低，漏诊患者数量较多，加之VTE防治健康宣教普及率低，严重影响了此类疾病患者的预后[8]。该院正式启动VTE防治工作以来，获得自上而下的关注，领导重视此项工作，给予多方支持，协调各科室各部门，全面推动防治工作。该院着力构建院内VTE三级管理四级网络综合防治体系，三级管理包括成立医院VTE防治管理领导小组、医院VTE防治管理工作办公室、试点科室VTE防治小组，明确各级工作职责；建立四级VTE防治管理体系网络，包括①住院患者VTE高危人群风险筛查预警预防（护士、医师）；②VTE临床筛查诊治及监测（医师、护士、药师、技师）；③VTE监管机制（医务部、护理部、质控办、信息网络中心）；④出院患者VTE随防（医师、护士）。VTE防治需多学科协作，全面筛查，重点预防、预警、规范诊疗，加强管理，强化监督，综合防治[9-10]。