高血压脑出血患者肺部感染CT 影像学特点及治疗

崔荣周，牟科杰，蒋勇，薛军，陈玲玲

重庆璧山区人民医院神经外科，重庆 402760

高血压脑出血发病率高、病死率高、致残率高，是临床严重威胁人类健康与生命安全的常见疾病之一。而脑出血后肺部感染又是脑出血后严重并发症之一，导致患者病死率升高， 脑出血后继发肺部感染发病机制与其他社区获得性肺部感染的原因不同， 临床工作发现高血压脑出血患者肺部感染不同于一般感染，由于该类患者存在意识障碍、吞咽障碍、肢体活动障碍、营养状况差等情况，肺部感染情况临床发病率极高，影像学变化尤其胸部CT 变化是临床诊断治疗肺部感染的重要参考。 脑出血后胸部CT 均存在早期坠积性改变、胸腔积液等基础情况，进而出现细菌入侵导致肺部感染，出现相应发热、痰液增多等临床症状，因此对高血压脑出血后胸部影像学改变特点的研究非常必要。根据影像学变化，做出正确积极治疗，以期减少患者肺部感染的发生，改善患者预后，而关于此类患者肺部感染的CT 特点及其变化特点，及其对临床治疗的指导价值，而目前尚无相关研究报告，因此，对该类患者的临床胸部CT 变化进行详细分析总结是非常有必要的。 该研究通过回顾性分析， 对该院2018 年1 月—2019 年12 月345 例因高血压脑出血住院患者的相关临床资料进行回顾性分析总结， 其中并发肺部感染患者97 例，探讨脑出血后肺部感染影像学变化特点， 分析其对临床治疗的指导价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的高血压脑出血患者345 例，并发肺部感染患者97 例，其中男50 例，女47 例；年龄40~85 岁；左侧出血38 例，右侧出血43 例，脑干出血及脑室16 例；因肺部感染死亡5 例，放弃治疗8 例。 该研究所有患者资料不涉及患者隐私等内容， 研究已经伦理委员会批准。 参考医院感染诊断标准（试行）中医院获得性肺部感染的诊断标准[1]进行诊断。 肺部感染严重程度评估使用评分：临床肺部感染评分（CPIS），根据评分指导抗生素使用。

1.2 方法

患者入院后及时行胸部CT 检查，了解患者肺部基础情况，加强气管管理，术后及早拔出气管插管；昏迷患者及早行气管切开，加强排痰护理，尤其加强偏瘫侧拍背排痰。 肺部感染诊断明确后， 及时予以抗感染治疗，肺不张严重者行肺泡灌洗等治疗，加强营养支持等综合治疗，根据炎症控制情况需多次复查胸部CT。

1.3 胸部CT 阅片

由中级以上放射专业医生阅片， 高级职称医生确认后签发报告。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析，计数资料以频数表示。

2 结果

该组97 例诊断肺部感染患者胸部CT 的变化，阳性表现均以胸腔积液、肺不张、肺实变为主，病变分布集中在肺中下叶；该组发现51 例偏瘫侧肺部炎症病灶重于对侧，33 例健侧重于偏瘫侧， 无明显差异的有13例，偏瘫侧肺部坠积性改变重于健侧，随着治疗患者症状好转，偏瘫侧坠积性肺炎好转慢于健侧。 该组10 例患者，早期3 d 内出现严重肺部不张、肺实变主要见于意识障碍呕吐、消化道出血误吸、急性肺水肿患者；患者出现明显影像学坠积性改变患者127 例， 结合临床症状体征及血常规、痰培养等检查，最终确诊感染的97例，CT 出现坠积性改变， 患者不一定出现肺部感染体征，坠积性改变是肺部感染基础，此时需积极干预，经积极治疗30 例患者虽出现明显坠积性改变，并未发生感染。 见图 a～k。

3 讨论

神经外科多种疾病均有可能继发肺部感染， 高血压脑出血是临床常见的危急重症之一，致残率高、病死率高，而脑出血后易导致患者肢体瘫痪、意识障碍、吞咽障碍、颅内高压恶心呕吐、神经源性肺水肿等情况，抢救手术等患者需气管插管、气管切开等操作，由此以上种种原因导致肺部感染成为该类患者常见严重并发症之一，导致治疗费用增加、住院时间延长，明显影响患者预后，甚至成为导致患者死亡的主要原因。 目前研究报道[2-3]主要集中在肺部感染原因研究、菌群分布、治疗护理等方面， 而关于脑出血后肺部感染等影像学研究较少， 该研究通过总结分析脑出血后肺部感染影像学特点，指导临床相关疾病的治疗。

肺部感染影像学改变临床上已有详细的诊断标准和描述， 肺部感染包括社区获得性感染和医院获得性感染两种，影像学主要根据形态学分类，将其分为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎等，脑出血后肺部感染主要是医院获得性感染[4]，发病基础与社区获得性肺炎明显不同[5]， 首先脑出血后瘫痪卧床肺通气扩张下降、意识障碍导致咳嗽反射吞咽反射减弱、颅内高压恶心呕吐误吸、 神经源性肺水肿等原因归结为神经功能缺损或减弱为内因；气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸、反复吸痰护理等有创操作为侵袭性外因[6]，肺基础疾病肺功能自然减退等为局部性因素， 患者进食吸收障碍、全身性营养消耗抵抗力下降等为全身性因素，外因、局部因素、全身性因素又是以脑出血后的神经功能缺损或减弱为基础，以上内因、外因、局部、全身性因素单一存在或相互叠加相互影响同时存在是脑出血后继发肺部感染的基础。 目前研究证明[7]，脑出血后肺部感染是细菌感染为主，或抗生素滥用继发真菌感染，出现临床医院获得性肺部感染的相关症状体征及影像学改变[8]，脑出血后胸部影像学变化与社区获得性肺炎存在差异性，因此研究脑出血后肺部感染CT 特点对临床治疗是有意义的。

该研究发现，脑出血继发肺部感染，CT 影像学早期改变主要集中在中下肺叶，尤其下叶，主要表现为坠积性改变，包括胸腔积液、肺不张、肺实变，发生以上改变，患者不一定出现发热、白细胞升高等感染征象，如未引起临床医生注意及早干预治疗，积液、肺不张、肺实变继发细菌等繁殖，进一步出现临床肺部感染征象。CT 影像改变感染分布范围基本也以中下肺为主， 以坠积性改变为基础发展加重，上叶实变等感染征象少见。患者CT 出现坠积性改变后，需积极使用祛痰、扩张支气管药物、加强痰液引流，减少细菌培养基，积极反复行痰培养检查，减少气道侵袭性非必需操作，年龄大、营养状态差、 基础疾病多的患者可予以积极抗生素预防，研究发现该类患者坠积性肺炎以阴性菌为主[9]，可以早期经验性使用抗生素，减少细菌定植繁殖，根据痰培养等药敏随时调整治疗用药。

早期3 d 内患者肺部CT 影像学中下叶大量实变影，结合病史，主要与呕吐、消化道大量出血误吸有关[10]，需保持呼吸道通畅及早行肺泡灌洗， 排除吸入性食物、血性异物，避免成为细菌等繁殖的培养基，该组肺炎患者予以积极肺泡灌洗后，加强护理等治疗，肺部炎症均得到积极控制，无死亡病例。 另有患者存在早期发生急性神经源性肺水肿，双侧肺泡大量实变，急性肺水肿胸部CT 表现弥漫性全肺实变。

该研究发现，偏瘫侧坠积性肺炎病灶重于健侧肺，目前相关文献无相关研究报道。 该组发现51 例偏瘫侧肺部炎症病灶重于对侧，33 例健侧重于偏瘫侧，无明显差异的13 例，随着感染症状控制后，多次随访复查胸部CT 发现，一般健侧病灶吸收恢复快于偏瘫侧，因此临床需重视加强偏瘫侧的机械辅助拍背等护理治疗，减少坠积的发生，如增加偏瘫侧拍背频率、增加拍背强度、延长拍背时间等，避免临床只重视药物治疗，忽略了更重要的避免坠积发生的基础[11]。

综上所述，经过对脑出血患者肺部感染CT 影像学的分析， 该类患者肺部感染的基础是中下肺的坠积性改变，主要表现为肺下叶渗出积液、肺不张、实变，多种因素互相影响导致细菌等繁殖， 进一步出现临床肺部感染等症状体征，要重视早期的胸部CT 改变，加强护理痰液引流等， 可以避免严重的肺部感染。 早期的CT改变，需注意误吸、肺水肿情况，及时肺泡灌洗清除培养基可以避免严重的肺部感染； 偏瘫侧肺部感染病灶重于健侧，吸收恢复慢，临床需注意加强偏瘫侧肺部的护理治疗。