恶性血液病伴侵袭性真菌感染的临床分析

王羽 李三科

（河南省郑州市第三人民医院 郑州450001）

侵袭性真菌感染（Invasive Fungal Infections, IFI）是一种常见恶性血液病并发症,有研究表明,恶性血液病中IFI发生率约为4.6%,而接受造血干细胞移植（HSCT）的患者发生率可达10%～30%[1]。IFI早期无典型症状,尽早诊断、及时治疗能有效延缓疾病进展,甚至可逆转疾病,改善预后。然而因真菌感染影像学变化无特异性、细菌学培养阳性率低,加之抗菌药敏感性存在明显差异,故不利于IFI早期诊断、治疗[2]。因此除依赖微生物学、影像学检查及抗真菌药外,了解IFI病原菌特点、感染部位及疗效相关影响因素,对防治真菌感染有重要价值。本研究选择我院恶性血液病合并IFI患者137例,旨在分析其病原菌、感染部位分布及疗效有关影响因素。现报道如下:

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性选取2018年2月～2020年7月我院收治的137例恶性血液病合并IFI患者临床资料,其中女52例,男85例；年龄21～71岁,平均（63.35±3.23）岁。

1.2 选取标准（1）纳入标准:符合《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》[3]标准；伴有发热症状,次要症状包括咳嗽咳痰、咽痛、呼吸困难、口腔糜烂、湿性啰音、尿急尿频、腹痛腹泻等。（2）排除标准:入院前、入院后2 d内出现真菌感染；治疗前伴有低钾血症、肝肾功能障碍；伴其他系统恶性肿瘤、肝硬化等危重症。

1.3 研究方法

1.3.1 调查方法 记录患者年龄、性别、疾病类型、基础疾病、临床特征、有无使用糖皮质激素、广谱抗菌药及影像学、血清学（G试验）、微生物学、组织病理学诊断信息,并统计患者感染部位、影响疗效的因素及病原菌分布。

1.3.2 治疗方法 根据病理学检查、药敏结果采取抗真菌药物,所用抗真菌药包括氟康唑、伏立康唑、伊曲康、米卡芬净、卡泊芬净、两性霉素B。

1.4 观察指标（1）病原菌分布。（2）感染部位。（3）单因素分析疗效相关因素。（4）多因素分析影响疗效的危险因素。

1.5 疗效评定标准 IFI相关体征、症状、影像学表现完全消失,微生物学检查真菌清除为完全缓解；IFI相关体征、症状、影像学表现改善明显,微生物学检查真菌清除为部分缓解；IFI相关体征、症状未改善,微生物学、影像学评估病情无进展为稳定；临床体征、症状恶化加重,影像学检查可见原发灶扩大加重或可见新发病灶,能分离出真菌为进展。部分缓解、完全缓解均计入有效。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据,计数资料用%表示,进行χ2检验,以Logistic回归进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布 收集患者肺泡灌洗液、痰液、血液、咽拭子、粪便等分泌物进行真菌培养,共分离菌株237株,其中白念珠菌、热带念珠菌检出较多,占比为43.46%、21.94%。

2.2 感染部位 137例恶性血液病合并IFI患者真菌感染部位有肺部、血液、口咽部、肠道等,共134处,其中肺部、肠道感染较多,占比为79.10%、12.69%。

2.3 单因素分析 137例患者均采用抗真菌治疗,其中20例完全缓解,65例部分缓解,有效率为62.04%（85/137）。性别、有无化疗对抗菌疗效无显著影响（P＞0.05）,但年龄、中性粒细胞缺乏、累计使用抗菌药＞3种、使用糖皮质激素对疗效有明显影响（P＜0.05）。见表1。

表1 单因素分析[例(%)]

2.4 多因素分析 以疗效为因变量,以使用糖皮质激素、年龄≥60岁、中性粒细胞缺乏、累计使用抗菌药物＞3种为自变量,纳入Logistic回归分析模型,结果显示,上述因素为影响抗菌药物治疗效果的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 多因素分析

3 讨论

化疗为现阶段恶性血液病标准治疗手段,但反复化疗、应用免疫抑制剂会进一步降低患者免疫功能,且随高效广谱抗生素大量应用,IFI发生率逐年增加,已成为恶性血液病主要致死原因之一[4]。因此提升临床恶性血液病继发IFI患者诊疗水平极为重要。

恶性血液病并发IFI患者病死率较高,有报道显示,IFI治疗有效率仅为61.77%,而病死率达12.84%[5]。本研究结果显示,通过抗真菌药物治疗恶性血液病继发IFI的有效率为62.04%,与上述研究基本一致。同时本研究发现,真菌感染部位主要为肺部、肠道,分析原因在于恶性血液病患者抵抗力较低,骨髓抑制期通常需要应用高效广谱抗生素防治感染,继而可导致机体菌群失衡,增加真菌感染风险,且抗生素会干扰B族维生素合成,继而可为真菌黏附消化道、呼吸道黏膜、穿透组织创造局部条件,加之消化道、呼吸道直接与外界相通,病原菌更易经食物、空气传播[6],故真菌感染部位多为肺部、肠道。另外本研究中137例患者共分离237株真菌,其中主要为白念珠菌,占比为43.46%。究其原因在于条件致病菌是IFI主要病原菌,如霉菌属、组织胞浆菌、念珠菌属、隐球菌等,而念珠菌大多是内源性条件致病菌,因此念珠菌属为其主要致病菌。本研究进一步经Logistic回归分析显示,使用糖皮质激素、年龄≥60岁、中性粒细胞缺乏、累计使用抗菌药物＞3种为影响疗效的独立危险因素（P＜0.05）,分析原因在于老年人抵抗力低,为感染多发人群,且常伴有基础疾病,故疗效较差；而抗菌药物、糖皮质激素大量应用,会增加真菌多部位感染风险,同时粒细胞缺乏会降低机体清除防御功能,造成免疫应答紊乱,故会影响疗效[7]。因此临床需严控糖皮质激素、抗菌药物使用,避免滥用。另外进行抗真菌治疗时可联合重组人粒细胞集落刺激因子,以改善患者粒细胞缺乏状态,提升抗真菌疗效。

综上所述,恶性血液病并发IFI患者主要致病菌为白念珠菌,肺部更易感染,临床治疗效果欠佳,中性粒细胞缺乏、累计使用抗菌药物＞3种、使用糖皮质激素、年龄≥60岁为影响疗效的独立危险因素,临床需早期明确上述因素,合理使用抗菌药物,以提升疗效,改善预后。