罕见腹膜后淋巴结结核1例

马少飞，张继辉，张富升

（1.宁夏医科大学，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院肝胆外科，银川 750004）

1 病历资料

患者，男，51岁，主因“间断中上腹不适2月余”入院。既往无结核病病史。半年前曾出现呃逆不适，后症状缓解，间期患者以胃肠道疾病进行诊治，腹部胀痛不适未见明显缓解。全身体格检查无明显阳性体征。入院查胰腺CT轴位平扫+增强，提示肝—胃间隙顶部见不规则囊实性密度团块影，病变边界不清，大小约5.8 cm×4.4 cm，增强后病变实行成分可见明显强化，病变与肝尾状叶及胃底部分界不清，动脉期肝脏灌注明显不均匀，门脉期及延迟期强化均匀，肝门区及肠系膜根部及腹主动脉周围多发肿大淋巴结（图1）。上腹部磁共振平扫+增强，提示肝—胃间隙顶部见不规则异常信号，边界不清，大小约5.4 cm×3.3 cm，T1WI低信号，T2WI高信号，DWI呈不均匀性高信号，增强扫描病灶呈花边样强化。病变与肝尾状叶及胃底部分分界不清。肝门区及腹主动脉周围可见多发肿大淋巴结影（图2A、B）。腹部B超提示肝左叶上段8.4 cm×5.3 cm低回声区，与肝脏分界不清，CDFI：周边可见血流信号，余肝实质回声均匀，血管影像清晰。腹主动脉前方见多发肿大淋巴结，最大为2.1 cm×1.2 cm（图3A、3B）。肿瘤标志物糖类抗原（CA199、CA125）、甲胎蛋白（AFP）及癌胚抗原（CEA）均为阴性，结核DNA（TB-DNA）及结核杆菌T细胞检测（抗原A、抗原B）均为阴性，红细胞沉降率（ESR）测定为90 mm·h-1（正常范围：0~15 mm·h-1）。在全麻下行肿瘤部分切除活检术，术中见肿瘤位于肝胃间隙，与周围组织紧密粘连，充血水肿，呈炎性改变，不能行根治性手术切除，取组织切开后见白色干酪样坏死及脓液（图4）。术中冰冻提示纤维及平滑肌组织可见坏死及脓肿灶，术后病理镜下见纤维脂肪组织及平滑肌组织，纤维组织增生，可见大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润、纤维性坏死及脓肿、肉芽组织形成，最终诊断为腹膜后结核（图5）。确诊后转入结核病医院抗结核治疗，经积极治疗2周后患者病逝。患者死亡原因可能是诊治过程中未明确诊断，以“消化道疾病”进行诊治，错过有效治疗时期，且该病导致患者长期不能进食，营养状态差。此外，在上述条件下行手术治疗，患者不能耐受手术且术后营养状态未能改善导致患者死亡。

图1 上腹部CT平扫+增强

图2 上腹部磁共振平扫+增强

图3 腹部彩超

图4 术中图片

图5 病理图片（×100）

2 讨论

腹腔结核在临床上是一种罕见且及易误诊的疾病。因其缺乏特殊的临床表现及影像学表现，常易与腹腔的良、恶性肿瘤混淆，发生误诊误治。

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性肉芽肿性感染[1]。近年来随着自身免疫性疾病的增加以及免疫抑制、糖皮质激素等频繁使用，结核病的发生率呈上升趋势[2]。本例患者传染病筛查提示HIV阳性，亦是其感染结核病的危险因素。腹膜后结核常为腹腔占位性病变伴多发肿大淋巴结，与腹腔恶性淋巴瘤和肿瘤转移的淋巴结相似[3-4]。因其位于腹膜后，即使发生坏死破溃，干酪样坏死组织也难以突破腹膜进入腹腔，因而缺乏结核性腹膜炎的临床表现及体征，易造成误诊误治[5-6]。常经剖腹探查或因其并发症行手术治疗而被证实[7]。

腹膜后结核的可靠诊断依据为病理活检和细菌学检查[8-9]，但较少获得此特征性诊断依据。临床上多根据实验室检查及辅助检查综合分析诊断，如结核菌素试验、结核抗体、结核蛋白芯片、ESR、腹部B超、MRI、CT检查及超声或CT引导下细针穿刺组活检术等。若患者临床症状不典型，术前各项实验室检查结果均为阴性，肺部影像学检查排除肺结核，且无法明确肿块为良性病变的情况下，行细针穿刺活检术进行定性诊断或早期行手术探查+病理活检，明确诊断，以免延误治疗。本例患者结核菌素试验、结核DNA均为阴性，且既往无肺结核或以外的结核病病史，因此造成早期误诊。随着腹腔镜技术的出现，微创手术已成为治疗腹腔肿瘤的热点[10]。本例患者腹腔肿瘤位于腹膜后，位置较深，细针穿刺活检不易取材，且在穿刺过程中易造成腹腔种植性转移，另外考虑肿瘤体积大、周围血管丰富，腹腔镜操作术中止血及肿瘤完全切除钳出困难，故选择剖腹探查术。

腹膜后淋巴结结核虽发病率低，但误诊率高，应引起临床重视。腹膜后结核的治疗应根据情况而定，对于术前已明确诊断且无明显并发症的患者，可给予抗结核治疗及对症处理。当病史、实验室检查及辅助检查等均不能明确诊断且与腹膜后淋巴瘤难以鉴别时应尽早行腹腔镜或剖腹探查术，手术优点在于可明确诊断，清除病灶，处理相关并发症。若术中明确为结核，无周围器官的侵蚀及明显并发症则可终止手术，术后给予抗结核治疗，对于已经形成脓肿者应清除病灶+外引流术，术中给予局部应用抗结核药物，术后进一步抗结核治疗。