红细胞分布宽度/血小板比值、血小板/淋巴细胞比值、中性粒细胞/淋巴细胞比值对慢性丙型肝炎肝硬化代偿期的预测价值

杨 娜，何 华，赵天业，陶雪蓉，吴燕华，姜 晶

吉林大学第一医院 临床研究部，长春 130021

丙型肝炎在全球范围内广泛流行。2006年全国病毒性肝炎血清流行病学调查[1]结果显示，我国HCV抗体阳性者约760余万，防控工作不容忽视。在 HCV 感染后 30年，肝硬化发生率约 5%～15%，丙型肝炎肝硬化患者中肝癌的年发病率为0.5%～10%[2-3]。慢性HCV感染导致的肝硬化是肝癌发生的重要环节，80%的HCV相关肝癌归因于肝硬化[4]。但是丙型肝炎肝硬化一般起病隐匿，早期无特异性症状，大多数患者发现时已出现门静脉高压相关并发症[5]，肝硬化相关死亡已成为慢性丙型肝炎患者的主要死因之一。多项研究[6-7]证实肝硬化是一个可逆的过程，因此，应重视肝硬化发生的监测、早期诊断与治疗，以改善患者预后，降低肝癌发生率。目前，基于血清学的指标如FIB-4、APRI已被广泛应用于肝纤维化分期的预测[8]，具有成本低、简易等优点，在临床实践中已经逐渐取代肝活检[9]。与这些指标相比，基于血常规检测计算的指标如红细胞分布宽度/血小板比值(RPR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)和中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)，除经济易得之外，计算也更为简单，可作为肝硬化监测的补充性、非侵入性指标，目前已被广泛应用于乙型肝炎相关肝硬化和肝癌、结直肠癌、胃癌等消化道肿瘤的预后评估[10-14]。既往也有研究[15-18]报道RPR可能是预测慢性乙型肝炎肝硬化和原发性胆汁性肝硬化发生的一个有效指标，PLR、NLR可能与肝炎病毒相关肝硬化的进展相关，但结论尚不统一，且其与早期肝硬化发生之间的相关性研究鲜有报道。因此，这些指标与丙型肝炎肝硬化代偿期的发生发展的关系尚需进一步研究。本研究主要通过比较慢性丙型肝炎患者和丙型肝炎肝硬化代偿期患者的血清学指标，分析RPR、PLR、NLR与肝硬化发生发展的关系，为完善丙型肝炎患者肝硬化监测指标，预测发生风险提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 在2019年9月—12月、2020年9月—12月分别在丙型肝炎发病较为集中的扶余县2个乡镇对慢性丙型肝炎患者开展肝硬化和肝癌筛查。纳入标准：(1)根据2020年疫情防控管理相关要求，自备一次性医用口罩或现场发放，并全程佩戴；“吉祥码”为绿码、现场测量体温<37.3 ℃且无干咳等可疑症状；(2)当地常住居民，35～79岁；(3)既往有慢性HCV感染病史；(4)无其他严重疾病自愿参加并且能接受肝弹性检测和上腹部超声检查者。排除标准：(1)已明确诊断为肝癌或其他癌症的患者；(2)合并HBV、HIV或任何其他病毒感染者；(3)合并其他肝病者，如酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝病等；(4)出现门静脉高压相关并发症者。慢性丙型肝炎的诊断标准参照《丙型肝炎防治指南(2019年版)》[19]；丙型肝炎肝硬化代偿期的的诊断标准参照2019年《肝硬化诊治指南》[20]。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查及质量控制 采用统一的调查问卷，由调查员与被调查者面对面进行调查。调查内容包括：被调查者的基本情况(性别、年龄和BMI等)、生活习惯(吸烟、饮酒、体育锻炼等)、肝脏疾病史(既往HCV、HBV等病史)、一级亲属肝癌家族史和丙型肝炎抗病毒治疗情况等。吸烟定义为每天吸烟 ≥1支且持续时长超过6个月，吸烟量以吸烟指数(吸烟包年数)表示，计算公式为：吸烟指数=每日吸烟支数÷20×吸烟总年数。饮酒的定义为每天饮酒 ≥50 g且持续时长超过6个月，并计算每周摄入乙醇量，公式为：乙醇量(g)=饮酒量(ml)×酒精浓度(%)×酒精密度(0.8 g/ml)。体育锻炼定义为每周至少3次，每次至少30 min。在调查现场即完成所有调查表的审核，问卷回收率为100%。

1.2.2 血清学指标检测 在清晨空腹条件下，采集受试者外周静脉血，采用迈瑞BC 5800(血细胞分析用溶血剂，南京迈瑞)检测血常规指标，采用罗氏生化仪(罗氏检测试剂盒，上海罗氏)检测肝功能指标。采用HCV核酸定量检测试剂盒(PCR-荧光探针法，湖南，圣湘生物)对患者血清HCV RNA进行定量检测，HCV RNA 含量大于50 IU/ml的样本判定为核酸阳性。根据血清学指标计算RPR、PLR、NLR、FIB-4指数和APRI评分[19]。

1.2.3 Fiber scan和超声检查 肝硬度检测采用Fibro Scan仪(ECHOSENS, 法国)由经过专业培训的临床医师进行检测。测量方法：患者仰卧位，选择右腋前线与右腋中线间的第7～8肋间，每人进行10次有效测量，最终取中位数作为肝硬度值(kPa)。成功率>30%或偏差>中位数的1/3视为无效检查。

超声检查采用迈瑞M9便携式多普勒超声系统(中国，深圳)，由超声专业工作满3年以上的主治医师进行检查。检查方法：清晨空腹，采用多种体位进行系统性扫查，记录肝脏形态大小、肝回声、占位情况、脾脏大小及有无腹水等。

1.3 伦理学审查 本研究方案经吉林大学第一医院伦理委员会审批，批号：18K061-001，临审第(2019-225)号，19K043-001。所有研究对象均在自愿原则下签署知情同意书。

2 结果

2.1 调查对象的一般人口学资料 共纳入968例慢性丙型肝炎患者，其中男506例(52.3%)，女462例(47.7%)，平均年龄为(59.03±7.61)岁，其中肝硬化代偿期患者123例，占12.7%。

2.2 慢性丙型肝炎肝硬化发生的单因素分析 仅高龄组(>60岁)与肝硬化发生有关(χ2=11.543，P=0.001)(表1)。

2.3 慢性丙型肝炎患者与丙型肝炎相关肝硬化患者血清学指标比较 与慢性丙型肝炎患者相比，丙型肝炎肝硬化组患者的WBC、淋巴细胞数量、中性粒细胞数量、血小板、血红蛋白、白蛋白等指标均降低，AST、ALT、GGT、TBil、红细胞分布宽度、FIB-4指数、APRI评分均升高(P值均<0.05)(表2)。

与慢性丙型肝炎患者相比，丙型肝炎肝硬化组患者的RPR升高，PLR降低，差异具有统计学意义(P值均<0.05)，NLR的差异无统计学意义(表2)。因此，仅继续探究了两个复合指标RPR、PLR对于丙型肝炎相关肝硬化代偿期发生的预测价值。ROC曲线结果显示，RPR、PLR预测丙型肝炎相关肝硬化发生的最佳截断值分别为0.081和91.11，曲线下面积(AUC)分别为0.806(P<0.001)和0.715(P<0.001)，RPR对肝硬化代偿期的预测价值优于PLR(图1)。根据上述RPR、PLR截断值将患者进行分组。

表1 慢性丙型肝炎肝硬化发生的单因素分析

图1 RPR、PLR对于鉴别丙型肝炎相关肝硬化代偿期的ROC曲线

表2 慢性丙型肝炎患者与丙型肝炎相关肝硬化患者血清学指标比较

2.4 丙型肝炎相关肝硬化代偿期的危险因素分析 将年龄和血清学指标中的白细胞计数、中性粒细胞数量、白蛋白、血红蛋白、总胆红素、GGT以及RPR、PLR、FIB-4、APRI纳入多因素logistic回归模型中，结果显示，年龄>60岁、白蛋白<40 g/L、RPR>0.081、PLR<91.11、FIB-4>3.25、APRI>2与丙型肝炎相关肝硬化代偿期的发生有关(P值均<0.05)(表3)。

表3 慢性丙型肝炎肝硬化发生的多因素分析

2.5 RPR、PLR、FIB-4、APRI与肝纤维化严重程度的关系 根据肝硬度值将研究对象分为5组：F0～l(≤7.3，n=670)、F2(7.3～9.7，n=140)、F2～3 (9.7～12.4，n=61)、F3～4(12.4～17.5，n=54)、F4(>17.5，n=43)。结果显示，对于不同纤维化严重程度的患者，RPR、PLR、FIB-4、APRI在组间差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表4)；随着肝纤维化程度的加重，RPR、FIB-4和APRI均呈现逐渐升高的趋势，PLR呈现逐渐下降的趋势(Ptrend值均<0.05，图2)。

图2 RPR、PLR、FIB-4、APRI与肝纤维化严重程度的关系

3 讨论

由HCV引起的慢性感染是世界范围内肝硬化的主要病因之一，如果抗病毒治疗不及时，感染15～30年后可逐步发展为肝硬化，最后导致肝癌的发生[2]。由于肝纤维化发病隐匿，大多数慢性肝病患者在肝硬化出现失代偿之前是无症状的，因症状就医时已处于失代偿期[21]，预后情况不容乐观[22]。上世纪80年代到本世纪初，抗HCV药物在我国临床应用并不广泛，并且扶余地区的丙型肝炎高发区是农村经济不发达地区，患者均未在感染早期给予抗病毒治疗。虽然2009年在该地区实施的HCV流行病学调查和抗病毒干预后，有半数以上患者接受了抗病毒治疗，但由于HCV感染时间久，预计未来10～20年扶余地区HCV感染所导致的肝硬化和肝癌疾病负担将呈不断上升趋势[23-24]，因此有必要在该地区的HCV慢性感染的高危人群中进行肝硬化筛查，以提高肝癌的早诊率，从而提高患者的生存率[25]。

表4 RPR、PLR与肝纤维化严重程度之间的关系

RDW和血小板的变化均与肝炎病毒感染引起的慢性肝病的发展有关。肝硬化患者伴随肝脏功能下降，会进一步影响造血原料在肝脏的储存、代谢和合成，使骨髓造血功能紊乱，影响红细胞的生成，导致RDW升高[26]；同时，慢性肝病患者机体内存在长期的炎症反应可能会影响铁代谢和促红细胞生成素的产生，导致红细胞生成障碍[27-28]；再者，肝硬化患者的脾功能亢进加速了红细胞的破坏，促使骨髓释放出更多的未成熟的红细胞，引起RDW升高。血小板减少与肝硬化的发生相互促进，促血小板生成素(TPO)主要由肝脏产生，肝硬化患者的肝脏代谢和合成功能降低，影响TPO产生，从而导致血小板减少[29]。此外，血小板能够分泌多种生长因子促进肝脏再生，如肝细胞生长因子、血小板减少进一步加重了肝脏的破坏，促进了肝硬化的发生[30]。因此，与单个指标比较，两者的综合指标RPR(RDW与血小板比率)升高更为显著，可能对肝纤维化及早期肝硬化的发生和进展有更好的预测作用。最近研究[15,31]表明，RPR可能是预测肝脏晚期纤维化、肝硬化的一个有效指标，特别是在慢性乙型肝炎、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎患者中，RPR值升高与晚期纤维化风险升高相关。本研究发现，RPR升高(>0.081)与丙型肝炎肝硬化的发生相关，RPR对于预测早期肝硬化发生具有一定的预测价值。He等[32]研究与本研究结果相似，同样也发现了RPR对于识别丙型肝炎肝硬化具有较高的预测能力。

机体的炎症和免疫反应在慢性肝炎发展至肝硬化的过程中发挥了巨大作用，PLR、NLR作为血常规中的综合性炎症指标，能够反应全身炎症反应程度，具有简便易得的优点，被用于广泛的评估炎症性疾病，尤其是包括肝癌在内的恶性肿瘤患者的预后[33]。既往研究[16,32]显示，丙型肝炎肝硬化的患者PLR显著低于慢性丙型肝炎患者。本研究聚焦于早期丙型肝炎肝硬化患者，分析结果也显示，与慢性丙型肝炎组患者相比，肝硬化代偿期组患者的PLR值更低，且PLR降低是肝硬化发生的独立危险因素。与Li等[34]的研究结果一致，但该研究并未给出PLR的截断值。从机制上分析，肝硬化患者的脾功能亢进及肝炎病毒感染产生的骨髓抑制，导致了血小板数量下降和淋巴细胞的减少。而本研究发现，相对于慢性丙型肝炎组，肝硬化组血小板的下降程度比淋巴细胞更为显著。目前关于NLR与肝纤维化进展之间的关系尚不明确。在本研究中，虽然肝硬化代偿期组患者的中性粒细胞和淋巴细胞数量均降低，但是NLR在2组之间却无统计学差异，且在不同严重程度的肝纤维化患者中，NLR的值也没有差别(该部分数据未显示)。Abdel-Razik等[35]发现，在丙型肝炎患者中，与轻度纤维化(F1～2)的患者相比，晚期纤维化(F3～4)的患者中NLR值更高，提出NLR升高与肝病的不良进程相关。而一项系统综述[18]显示，对于慢性丙型肝炎患者，NLR可能与纤维化分期不存在相关性，这与本研究的结果一致。

肝纤维化是从慢性肝病发展至肝硬化过程中的重要环节，是病毒感染、慢性炎症的发生后肝脏中发生的各种病理过程的结果，可以代表慢性肝炎向肝硬化演变的过程。因此，对肝纤维化的早期发现并进行严格的随访至关重要。但在早期肝硬化中，常规的影像学检查可能导致假阴性结果[21]，而非侵入性的血清学指标可以为监测纤维化的发生提供更多的信息。本研究按照肝纤维化程度将患者分成5组，结果发现，随着纤维化进程的发展，RPR、PLR分别有随之动态上升、下降的趋势，因此，动态监测RPR和PLR有助于监测肝纤维化进展，以便对肝硬化进行早发现、早干预，以逆转纤维化和稳定疾病进展，避免或延迟失代偿事件的发生。

在本研究中，常规的评价肝纤维化、肝硬化的指标也与丙型肝炎肝硬化的发生相关，如白蛋白降低、FIB-4指数和APRI评分升高，与既往研究[32，34]结果一致。本研究未发现抗HCV治疗对防止肝硬化发生的益处，考虑是大部分患者虽然接受过短效干扰素、长效干扰素或蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗，也达到了病毒清除(HCV RNA 阴性)，但由于上述人群感染较早，治疗较晚(近2～8年才开始接受抗病毒治疗)，因此抗病毒治疗预防肝硬化发生的生物学效应尚未显现。

本研究局限性在于为横断面研究，缺乏同一患者血清学指标的动态监测数据，不能确定丙型肝炎肝硬化发生与血常规中炎症指标改变的时间先后顺序，尚不能证实两者之间的因果关系，仅提示两者之间的关联性。

综上所述，丙型肝炎肝炎患者年龄、RPR、FIB-4指数和APRI评分升高，白蛋白和PLR降低与丙型肝炎相关早期肝硬化发生相关。对于丙型肝炎感染者，除了监测肿瘤标志物、肝功能和肝脏影像学变化外，基于普通血常规检测的指标RPR、PLR也是预警纤维化进展的指标，具有相对无创，依从性良好，经济实用的优点，可用于监测丙型肝炎相关早期肝硬化的发生及肝纤维化进程，有助于实现肝硬化的早诊早治，改善患者预后。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：杨娜负责撰写论文，赵天业、陶雪蓉负责整理数据，何华、吴燕华负责修改论文，姜晶负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。