骶管阻滞对腹股沟斜疝患儿腹腔镜手术后不良行为改变的影响

麦思聪，王天渊，孟尽海，孙 华

（1.宁夏医科大学总医院麻醉科，银川 750004；2.宁夏虹桥怡康妇产医院，银川 750004）

术后不良行为改变（negative postoperative behavioral changes，NPOBC）是手术及麻醉因素交互作用造成患儿术后发生行为学方面的改变，主要表现为整体焦虑、分离焦虑、睡眠焦虑、饮食障碍、攻击性、冷漠退缩[1]。术后不良行为改变会影响患儿的生长发育，对学习、记忆等造成远期不利影响。有研究表明，术后疼痛与术后不良行为改变存在联系[2]，骶管阻滞对下腹部手术患儿有较好的镇痛效果[3]。那么，骶管阻滞是否可以减少腹腔镜疝囊高位结扎患儿术后不良行为改变的发生率，本研究对腹腔镜疝囊高位结扎的患儿行骶管阻滞，观察骶管阻滞对腹股沟斜疝患儿腹腔镜手术后不良行为改变的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3—6月在宁夏医科大学总医院择期行腹腔镜疝囊高位结扎术的患儿50例，男性45例，女性5例，年龄1～4岁，体质量8～20 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：有精神疾病、近期家中有重大生活变化（如有家人去世、搬新家、换新幼儿园等）。根据麻醉方式不同将其分为两组：全凭静脉麻醉组（I组）、全凭静脉麻醉复合骶管阻滞组（B组）。本研究已获宁夏医科大学总医院伦理委员会批准，并与患儿父母签署知情同意书。

1.2 方法

术前1 d用统一的标准对患儿父母进行培训，并签署知情同意书，详细介绍术后行为量表（PHBQ）[4]的观察内容，共有27项：吮吸手指、需要奶嘴、害怕离开房子、对周围发生的事情不感兴趣、害怕新事物、咬指甲、大便不正常、很难建立自己的想法、跟着家长在房间到处走、离开家长会不高兴、噩梦、吸引家长注意、提到医院感到不安、对睡觉环境很挑剔、入睡困难、怕黑、挑食、胃口不好、无所事事、发脾气、不服从家长、尿床、没兴趣做一些事情、害怕陌生人、故意弄坏玩具、需要很多帮助、跟家长很难沟通。可将其分为六大类别：整体焦虑、分离焦虑、睡眠焦虑、饮食障碍、攻击性和冷漠退缩。患儿禁食6 h，禁饮2 h，麻醉诱导前由家长陪同进入患者等候区，静脉注射丙泊酚1.0～2.0 mg·kg-1，待患儿入睡后放于平车推入手术室。给予阿托品0.01 mg·kg-1、咪达唑仑0.05 mg·kg-1、芬太尼1.0～2.0 g·kg-1、维库溴铵0.15 mg·kg-1、丙泊酚1.0～2.0 mg·kg-1，插入喉罩机械通气；患儿取左侧卧位，双髋弯曲并摸到骶裂孔，注射器针头以45°向头侧进针直至穿过骶尾韧带出现突破感。骶管穿刺成功后回抽无血无脑脊液即可注入0.375%盐酸罗哌卡因1 mL·kg-1，平面固定后开始手术，术中静脉持续微量泵注丙泊酚4～12［mg·（kg·h）-1］、瑞芬太尼15～120［g·（kg·h）-1］。术中监测心电图、血氧饱和度、血压、呼气末二氧化碳（PETCO2）、脑电双频指数（BIS）。手术结束患儿自主呼吸恢复后静脉注射阿托品0.01 mg·kg-1、新斯的明0.02 mg·kg-1，拔除喉罩后静脉注射氟马西尼0.2 mg。患儿生命体征平稳送入麻醉恢复室，使用面部表情分级评分法（FRS）[5]评估患儿疼痛程度，评分达到4分及以上静注芬太尼0.5 g·kg-1。

1.3 观察指标

记录术中静脉麻醉药物用量。记录患儿苏醒期躁动评分[6]及镇痛药补救率。患儿离开手术室时、术后4 h及术后24 h进行疼痛评分。患儿术后1、7和30 d根据PHBQ内容对其父母进行电话随访，记录患儿术后是否出现前述27项行为改变，出现1项则认为该患儿发生了术后不良行为改变，并将患儿术后发生的行为改变纳入相应六大类别。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况比较

两组患儿性别、年龄、体质量、麻醉时间及手术时间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般情况比较（±s）

表1 两组患儿一般情况比较（±s）

组别 n 男/女/例 年龄/岁 体质量/kg 麻醉时间/min 手术时间/min I组 25 22/3 2.8±1.0 13.8±2.3 33.1±4.3 21.6±3.8 B组 25 23/2 2.9±1.1 14.4±2.6 36.7±5.1 20.9±3.5

2.2 两组患儿术中瑞芬太尼、咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵、丙泊酚用量比较

B组术中瑞芬太尼用量小于I组（P＜0.05），术中咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵、丙泊酚用量两组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2 两组患儿术中瑞芬太尼、咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵、丙泊酚用量比较（±s）

表2 两组患儿术中瑞芬太尼、咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵、丙泊酚用量比较（±s）

与I组比较*P＜0.05。

组别 n 瑞芬太尼/μg 咪达唑仑/mg 芬太尼/μg 维库溴铵/mg 丙泊酚/mg I组 25 301.7±41.6 0.8±0.3 27.2±2.6 2.3±0.7 108.6±23.1 B组 25 176.4±27.3* 0.7±0.2 27.6±2.8 2.2±0.9 82.5±19.5

2.3 两组患儿苏醒期躁动评分、镇痛药补救率及离开手术室时、术后4 h及术后24 h疼痛评分比较

B组苏醒期躁动评分及镇痛药补救率均低于I组（P均＜0.05），B组离开手术室时及术后4 h疼痛评分均低于I组（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿苏醒期躁动评分、镇痛药补救率及离开手术室时、术后4 h及24 h疼痛评分比较

2.4 两组术后1、7和30 d不良行为改变发生率的比较

与术后1 d比较，B组不良行为改变发生率在术后7和30 d均降低（P均＜0.05），I组不良行为改变发生率在术后30 d降低（P＜0.05），而在术后7 d没有明显变化（P＞0.05）。组间比较，B组术后7和30 d不良行为改变发生率均低于I组（P均＜0.05）。见表4。

表4 两组术后1、7、30 d不良行为改变发生率的比较［例（%）］

2.5 两组术后1、7、30 d不同类别不良行为改变发生率比较

与术后1 d比较，两组饮食障碍发生率在术后7和30 d均降低（P均＜0.05）；两组睡眠焦虑、冷漠退缩发生率在术后30 d均降低（P均＜0.05）；B组分离焦虑发生率在术后30 d降低（P＜0.05）；B组术后1、7、30 d分离焦虑的发生率均低于I组（P均＜0.05）。见表5。

3 讨论

患儿手术后常出现不良行为改变，有研究[7]显示，患儿术后第1天不良行为改变的发生率在24%～80%，术后两周不良行为改变的发生率为30%。部分患儿持续一年以上，影响其生长发育[8]。术后不良行为改变受多种因素影响，年龄越小的患儿越容易发生术后不良行为改变，尤其年龄＜4岁的患儿[6]。此外，麻醉方式也会影响术后不良行为改变的发生，患儿行吸入麻醉术后不良行为改变的发生率高于全凭静脉麻醉[1]。研究[4]显示，术后疼痛与术后不良行为改变存在联系，并发现在之前就医过程中有疼痛经历的患儿此次手术发生术后不良行为改变的危险增加8倍[2]。因此疼痛管理是围手术期管理的重点，减少疼痛可能会降低术后不良行为改变的发生率。

表5 两组术后1、7、30 d不同类别不良行为改变发生率比较［例（%）］

骶管阻滞是下腹部手术常用的麻醉方式，能够有效减少术中应激，减少麻醉性镇痛药物的使用，且操作简单、成功率高，术后可发挥较长时间的镇痛作用[3]。罗哌卡因是长效酰胺类局部麻醉药，具有运动神经、感觉神经阻滞分离的特点，适用于术后镇痛。影响骶管阻滞效果的主要因素是局麻药的浓度和容量，临床上用于患儿骶管阻滞的局麻药剂量通常为1 mL·kg-1，罗哌卡因的剂量不超过3.5 mg·kg-1为宜。所以本研究中骶管穿刺成功后注入0.375%罗哌卡因1 mL·kg-1是安全有效的。

PHBQ是由Vernon等[4]在1966年设计。该量表是术后不良行为改变的标准测量方法，它将患儿的术后不良行为改变分为六大范畴，总共27项。通过患儿父母对于小儿术后的行为学改变进行评分。该量表已广泛应用于临床，有很高的信度和效度[9]。本研究结果显示，腹股沟斜疝患儿腹腔镜手术后饮食障碍的发生率最高，主要表现为胃口不好，但持续时间较短，发生率在术后7 d就有所下降。睡眠焦虑和冷漠退缩发生率不高，主要表现为怕黑（睡眠焦虑）和做事需要很多帮助（冷漠退缩），但持续时间相对较长，发生率在术后30 d才有所下降。整体焦虑和攻击性发生率最低，主要表现为吃手指（整体焦虑）和爱发脾气（攻击性），且发生时间较晚，持续时间较长，发生率在术后7 d最高，持续到术后30 d依旧没有明显下降。B组分离焦虑的发生率在术后1、7和30 d均低于I组，且在术后30 d下降，说明对腹股沟斜疝患儿行骶管阻滞，能有效预防患儿腹腔镜手术后分离焦虑的发生。术中瑞芬太尼用量B组少于I组、苏醒期镇痛药补救率B组低于I组、离开手术室时以及术后4 h的疼痛评分B组低于I组，显示骶管阻滞在术中、苏醒期直至术后4 h起到了很好的镇痛作用。所以，骶管阻滞降低患儿术后不良行为改变的发生率，可能是通过有效镇痛实现的，这与Qi等[10]的研究结果一致。

本研究的不足之处，术后不良行为改变除年龄外还受多种其他因素的影响，包括性别[11]、气质性情[2]、术前患儿及父母的焦虑水平[12]、文化与语言[13]、家庭环境[14]等，这些影响因素无法逐一排除。另外，术后不良行为的标准测量方法是PHBQ量表，该量表通过患儿父母对患儿术后的行为学改变进行评分，虽然已在术前向家长详细介绍了PHBQ量表的观察内容，但因家长受教育程度、配合程度等因素的不同，对最终分析结果造成影响。

综上所述，骶管阻滞可以通过其良好的镇痛作用降低腹股沟斜疝患儿腹腔镜手术后不良行为改变的发生率。