不同气腹压力对腹膜后腹腔镜手术患者视神经鞘直径的影响

谈世刚 夏中元

随着快速康复外科(enhance recovery after surgery，ERAS)理念的推广与发展，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、缩短住院时间等优点，临床应用越来越广泛。其中腹膜后腹腔镜手术在治疗泌尿外科疾病方面中提供了开阔的手术视野，得到了临床医生的青睐。但是因其特殊的侧位折刀位加上二氧化碳气腹导致头部静脉回流受阻，脑脊液的静水压升高，这会带来脑水肿和颅内压升高等风险，影响患者的术后快速康复。超声测量视神经鞘直径(optic nerve sheath diameter，ONSD)被认为是一种潜在的无创性颅内压估测方法，可以反映颅内压的相对实时变化[1～3]。目前国内关于不同气腹压力对侧卧折刀位腹膜后腹腔镜手术患者的视神经鞘直径影响报道较少，本研究旨在观察侧卧折刀位腹膜后腹腔镜手术不同气腹压力对视神经鞘直径的改变，为临床提供参考依据。

资料与方法

1.一般资料：本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准，术前取得患者或家属知情同意。选择2019年3月～2020年11月全身麻醉下行腹膜后腹腔镜手术60例，患者年龄26～75岁，体重49～90kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：气腹时间短于60min者；严重肝、肾功能异常者；术中发生皮下气肿、大出血者；有眼科、神经外科疾病手术史者。所有患者采用数字表法随机分为两组(n=30)，即气腹压力为12mmHg(1mmHg=0.133kPa,A组)和气腹压力为15mmHg(B组)。

2.方法：所有患者术前禁饮禁食，入室后建立静脉通道，术前预防性输注6ml/kg复方乳酸钠，监测无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)、心电图(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，局部麻醉下左侧桡动脉穿刺置管，监测有创平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。两组患者麻醉诱导药物和剂量一致：咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg和罗库溴铵0.8mg/kg，诱导后行气管插管，气管插管成功后连接麻醉机机械通气，调整潮气量6～8ml/kg，通气频率12～20次/分，维持术中PetCO2在35～45mmHg，并将脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)值维持在40～60。麻醉维持：异丙酚4～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.5μg/(kg·min)。术中间断静脉注射苯磺酸顺式阿曲库铵0.1mg/kg维持肌松，手术结束前30min停用肌松药，缝合皮肤时停用异丙酚和瑞芬太尼。所有患者术毕转运至麻醉恢复室继续机械通气，通气模式为同步间歇指令通气(sychronous intermittent mandatory ventilation，SIMV)，所有患者静脉注射氟马西尼0.5mg拮抗苯二氮卓类药物，新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松，患者自主呼吸恢复良好后停止机械通气，改用鼻导管给氧4L/min，达到拔管标准后给予气管拔管，观察30min后送回病房。围术期出现MAP低于基础值30%或60mmHg时静脉注射甲氧明1mg；MAP高于基础值20%或110mmHg时静脉注射佩尔地平0.2mg。HR低于基础值20%或低于50次/分静脉注射阿托品0.5mg；HR高于基础值20%或高于150次/分静脉注射艾司洛尔0.2mg/kg，必要时重复给药。所有患者神经鞘直径测量均由一位受过培训的麻醉医生实施，采用迈瑞M8超声仪测定患者右侧眼球的视神经鞘直径，线阵探头涂以适量的耦合剂，轻置于患者右侧眼睑中部，不对眼球进行施压，经眼眶纵向测量眼球后壁3mm处视神经鞘直径，测量3次取平均值[4](图1)。

图1 视神经鞘的超声图像

3.观察指标：记录所有患者患者年龄、性别构成比、体重、身高、ASA分级、气腹时间、总入量、出血量等一般情况；记录气管插管后1min(T0)、侧卧折刀位即刻(T1)、气腹后10min(T2)、气腹后30min(T3)、气腹后60min(T4)、手术结束后10min(T5)6个时间点MAP、HR、PetCO2、右眼ONSD；记录术后患者恶心、呕吐、眼痛、头痛等并发症的发生情况。

结 果

1.一般情况：两组患者年龄、性别构成比、体重、身高、ASA分级、气腹时间、总入量、出血量等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.各项指标比较：与T0时比较，T3～4时两组MAP、HR、PetCO2、右侧ONSD明显升高(P<0.05)；与A组比较，T3～4时B组HR、PetCO2、右侧ONSD明显高于A组，T2～4时B组MAP明显高于A组(P<0.05，表2)。

表2 两组患者不同时间点MAP、HR、PetCO2及右侧ONSD比较

3.不良反应发生情况：两组患者术后均未出现眼痛及头痛，A组和B组各出现1例恶心、呕吐，对症处理后症状缓解。

讨 论

腹腔内腹腔镜技术虽然在过去10年中得到了广泛的应用，这些技术现在被用于腹膜后手术包括肾上腺切除术、肾切除术等，但理想的气腹压力尚不清楚。目前仍使用较高二氧化碳气腹压力，加上腹膜后空间狭小，同时合并特殊的侧卧折刀体位，导致患者的膈肌被抬高, 从而导致患者胸内压上升, 同时压迫下腔静脉和门静脉使得回心血量减少，肺循环容量减少，中心静脉压明显升高，最终可能会造成颅内压增高，带来一系列并发症，影响患者术后快速康复[5，6]。

尽管有创颅内装置是测量颅内压(intracranial pressure，ICP)的金标准，超声检查不能取代其对ICP的有创监测，但此方法创伤大，出血多，易感染，在临床实用性不强[7，8]。近年来大量的研究结果提示，ONSD的超声评估是一种简单、无创、可重复的技术，已被提出作为一种有用的工具来检测可能患有高ICP的患者，并已被建议用于气腹期ICP有增加风险的患者[9～11]。由于视神经鞘是硬脑膜的一部分，并且视神经被脑脊髓液包围，因此可以通过超声检查来检测蛛网膜下腔内的压力变化，从而可以避免侵入性。腹腔镜检查期间ICP的急性升高显著增加了视神经鞘管直径，由于ICP的急剧升高，ONSD的变化反映了ICP的暂时性和可逆性增加[12]。

一项Meta分析结果提示，腹腔镜检查期间ICP的升高可以通过二氧化碳气腹早期(0～30min)和晚期(30～120min)ONSD的显著增加得以反映[13]。本研究结果显示，从气腹注入后10min开始，两组患者ONSD逐渐增加，这一发现解释了在脑脊液压力升高时神经鞘迅速膨胀的原因，与T0时比较，两组患者的ONSD在气腹后30min、气腹后60min升高达到峰值，在手术结束后10min 两组患者ONSD开始下降至气腹前水平，这与Sahay等[14]研究结果一致。但B组对患者的ONSD影响显著高于A组，可见侧卧折刀位腹膜后腹腔镜手术可引起ONSD升高，气腹压力越大ONSD变化越大。有文献报道ONSD>5.5mm预测ICP≥20cmH2O，敏感度和特异性均为100%，虽然本研究15mmHg气腹压力对ONSD影响大，所有患者ONSD均未超过5.5mm，但笔者认为对于有颅内压升高风险的患者，麻醉医生和外科医生应仔细考虑气腹期间ONSD升高超过5.5mm时，应采取旨在降低ICP的干预措施(即降低气腹压力或侧卧折刀位还原)。

本研究结果显示，与T0时比较，两组患者在T3～4时MAP、HR、PetCO2均升高，但B组的升高明显高于A组，提示15mmHg气腹压力对患者的血流动力学影响更大，这对合并心脑血管疾病患者，易导致围术期心脑血管意外发生。有研究发现，腹膜后二氧化碳气腹比腹膜内二氧化碳气腹引起更多的二氧化碳吸收[15]。虽然本研究中两组PetCO2均在正常范围内，但B组PetCO2明显高于A组，提示15mmHg气腹压力导致二氧化碳吸收入血量更大，高碳酸血症会进一步导致颅内压升高，对患者的术后恢复极为不利。

Yilmaz等[16]研究表明，气腹和特伦德伦伯卧位导致患者ONSD显着增加，手术期间ONSD的增加程度与恢复前3h内发生的头痛、术后恶心、呕吐显著相关。虽然本研究结果未发现患者头痛，只有2例患者发生术后恶心、呕吐，可能与术中使用阿片类药物有关，但为临床提供了的可靠理论依据，应加强围术期监测并及时处理。

综上所述，侧卧折刀位腹膜后腹腔镜手术中不同气腹压力12mmHg和15mmHg均可增加患者视神经鞘直径，但15mmHg气腹压力对患者视神经鞘直径的影响更大。