失效模式与效应分析在预防老年肝癌患者静脉血栓栓塞症中的应用

林海清，谢少华，郑春晓，黄爱微，陈燕燕

（1.温州医科大学附属第一医院 肝胆外科，浙江 温州 325035；2.温州医科大学附属眼视光医院，浙江 温州 325027）

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），VTE是院内患者非预期死亡和围手术期死亡的重要原因，是住院患者尤其是肿瘤患者的高危并发症[1]。肿瘤患者发生VTE的风险是非肿瘤患者的4～7倍，其发生率为4%～20%[2]。单文刚等[3]报道原发性肝癌术后血栓发生率为8.87%，既往研究也认为VTE主要发生在老年人群中[4]，目前已明确年龄＞60 岁是DVT的危险因素[5]，且国内外老年患者术后DVT的发生率高达30%～50%[6]。如何进行老年肝癌患者静脉血栓的预防也是目前研究的难点。静脉血栓重在预防，采取适合的预防措施VTE的相对风险可降低50%～60%，PE相对风险降低2/3[7-8]。失效模式与效应分析（failure mode and effects analysis，FMEA）是一种以前瞻性的观点分析问题，评估高风险医疗护理流程，找出潜在的危险因子，进行预防风险的管理方法[9]。温州医科大学附属第一医院肝胆外科采用FMEA方法运用于老年肝癌患者围手术期的血栓风险管理，制定针对性防范措施，取得满意效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究自2019年1月至2020年12月前瞻性地招募241例行手术治疗的老年肝癌患者，其中2019年1月至2019年12月收治的129例老年肝癌患者作为对照组，2020 年1 月至2020 年12 月收治的112 例老年肝癌患者作为观察组。两组在年龄、性别、是否有肝硬化和手术方式等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。纳入标准：（1）既往无肝癌手术史；（2）年龄60周岁及以上；（3）择期手术；（4）术前均行肝胆B超、增强CT检查，术后组织病理检查结果均为原发性肝癌。排除标准：（1）具有其他恶性肿瘤病史；（2）术前B超示双下肢深静脉血栓形成；（3）患者术前检查示门静脉癌栓。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 分组及FMEA模式构建与评价

对照组：采用常规模式进行管理，由责任护士对所分管患者及家属进行床旁预防静脉血栓口头宣教为主，宣教小册子为辅，进行围手术期的护理指导和示范。

观察组：对肝癌老年围手术期常规护理同时进行FMEA风险管理。

（1）组建VTE风险管理小组。肝胆外科病房组建FMEA小组，由各病区护士长、1 名责任组长、2名责任护士及1名主管医师共5人组成，组员均接受过FMEA管理理念系统培训和VTE防治措施知识培训的。

（2）规范信息收集与流程。列出潜在失效模式，计算RPN。我们将患者入院后每个处置步骤用流程图的方式列出来并编号，采用头脑风暴法将各个步骤发生深静脉血栓形成的潜在风险进行讨论，列出有可能的失效模式及每个失效模式中可能的原因，最后确定潜在的6个失效模式、12项潜在失效原因，设计预防静脉血栓失效模式调查表，由2 个VTE风险管理小组对失效模式和失效风险原因进行评分。对每个失效模式的严重性（severity，S），发生率（occurrence，O）和侦测性（detectability，D）赋值，S、O、D的等级分均为1～10分，最终取算术平均值，计算优先风险指数（RPN），RPN=（S）×（O）×（D）。将RPN分值较高的前12 项列为最需改善的高风险因素，重点针对性预防。具体见表2。

表2 肝癌手术后VTE管理的FMEA分析结果（分）

（3）分析失效模式的主要原因及制定改进方案。①分析失效模式的主要原因：依据优先风险指数（RPN）分值的排序，列出VTE预防流程图，针对流程中的每一个步骤列出VTE潜在失效原因进行讨论，探究出主要原因，找出最需要改善的6个失效模式，即：评估不足；手术过程不顺利；早期功能锻炼不到位；病情观察不到位；未及时使用抗凝剂；静脉通路管理不到位是造成VTE的主要原因。②制定改进方案：针对存在的主要问题进行VTE防治的流程改进，工作优化，具体如下。A.组织病区护士认真学习VTE风险评估表（Caprini模型），统一规范评估，根据评估分值划分为高、中、低危患者并纳入不同的预防处置流程。B.制定系统化的健康教育措施，宣教标准化：入院、术前、术后落实VTE宣教并加强巩固，定期检查患者的认知度。C.使用弹力袜：术前双下肢B超结果示无血栓，统一术前2 h穿弹力袜。积极预防VTE发生，做好宣教工作。D.对于肝癌老年患者围手术期做好床头交班：白班、中班、夜班。对比查看双下肢肢体，观察有无肿胀、不对称情况、皮温情况，询问患者有无主诉肿胀、疼痛等不适。对于肢体肿胀患者每日测量腿围，做好护理记录和宣教。E.医护人员定期复查患者的凝血指标，制定VTE防治方案。F.学习静脉输液新进展，转变观念，减少静脉反复穿刺，对刺激性大的药物，静脉输液时间过长患者有计划早期进行CVC或PICC置管。确保所有患者未进行下肢静脉输液，避免下肢静脉采集血标本。③修订DVT预防流程图：根据评估分值划分为高、中、低危患者并纳入不同的预防处置流程，分别制作术前流程管理图（见图1）及术后流程管理图（见图2）。运用改良后的DVT预防流程图，进行动态的风险评估，识别其高危因素，制定个性化的预防护理措施，并根据患者病情、耐受程度动态调整护理方案。

图1 改良后肝癌患者术前血栓管理流程

图2 改良后肝癌患者术后血栓管理流程

（4）效果评价：①计算RPN值。②患者及家属对VTE相关知识掌握程度。我们采用调查问卷的形式对患者的围手术期静脉血栓健康教育的知晓率及认知度进行评分。调查问卷采用0～5 分的评分标准，其中0～1分为不理解，2～3分为一般，4～5分为理解。③患者对护理工作满意度的评价。④对FMEA应用前（2019年1月至12月）与FMEA应用后（2020年1月至12月）老年肝癌患者围手术期VTE发生率进行统计。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

FMEA实施后医护人员评估、护士早期功能锻炼指导、患者功能锻炼、护士巡视观察、医护人员对VTE的重视度5 个失效模式RPN值均显著低于实施前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体见表3。

表3 FMEA实施前后前5个失效模式的RPN值比较（分）

观察组患者VTE知识掌握程度、对护理工作满意程度均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。观察组患者VTE发生率较对照组低，但无统计学差异（P＞0.05）。具体见表4。

表4 两组患者预防VTE知识、对护理工作满意程度、VTE发生率比较

3 讨论

随着社会人口老龄化，重大复杂手术及剖宫产术数量的增加，糖尿病、肿瘤患者群体的增长，VTE发病率越来越高[10]，近年来广受关注。大型手术患者同时具有多种VTE危险因素（年龄＞40 岁、VTE病史、肿瘤等）时致死性PE发生率高达5%[11]，VTE的预防越来越重要，早期识别VTE的发生风险、早期评估、早期预防可明显降低院内VTE的发生率[12]。对于肝癌术后预防深静脉血栓形成的相关研究多数集中在针对原因提出解决对策，而本研究是探讨老年肝癌患者围术期深静脉血栓形成的事先预防。

FMEA可作为一种系统化的风险管理分析模式，它能系统性、前瞻性地对护理过程中的风险进行评估和分析，并预估护理流程中可能出现的失效模式，提前做好预防、改进计划，有利于降低或消除风 险[13]，在护理安全管理中得到广泛的应用并取得满意效果[14]。有研究表明FMEA在骨科、妇科等围术期深静脉血栓预防管理中的应用，能降低患者下肢DVT的发生[13，15]。

本研究充分运用FMEA小组的集体智慧，对可能导致老年肝癌患者VTE发生的各个因素进行仔细分析，特别针对失效模式RPN值居于前5 位原因进行分析整改，包括对全科医护人员进行预防静脉血栓相关知识培训，增加对患者和家属主动的功能锻炼的宣教和督促，制定出细致的工作流程，并且动态评估，调整护理方案。

针对患者缺乏血栓相关知识、不愿意配合或术后疼痛原因不愿意早期活动问题，科室增加了宣教的次数和宣教的多样性，让患者了解更多疾病相关知识和血栓预防知识，应用加速康复理念，采用多模式镇痛管理，术后安装镇痛泵，持续24 h给药至术后72 h拔除，使用镇痛泵期间每4 h进行一次疼痛评估，按照疼痛评分进行相应的疼痛管理。减少患者疼痛不适，加强早期活动宣教，使患者对健康教育内容知晓度、术后床上踝泵运动和早期下床活动执行力都有显著提高，能主动参与早期功能锻炼来预防下肢DVT的发生。患者知识掌握由（73.62± 4.71）分提高至（83.03±2.10）分（P＜0.05）。患者的满意度也由原来的（87.05±4.18）分提高到了（97.28±2.23）分（P＜0.05）。患者满意度的提高进一步激励护士增加宣教次数，提升宣教能力。

虽然本研究中DVT发生率统计学上没有显著差异（P＞0.05），但是DVT发生率由20.9%下降至15.2%，分析统计学上无显著差异的原因可能是：首先在2019年我科对于Caprini评分大于3分的中高危患者未进行普查，只对于肢体有肿胀、疼痛等有症状患者进行下肢血管B超检查，所以血栓检出例数较少。而2020年我院越来越关注VTE，对于中高风险患者常规下肢血管B超检查，所以检出率增加；再者，可能的原因是肝脏切除术后，患者发生出血的风险相对较大，我科较少使用抗凝药物，主要的预防措施是基础预防和物理预防。指南建议除伴有出血性疾病或明显正在出血的患者外，医师应充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE药物预防措施[16]。李海燕等[17]研究也指出对于VTE高危患者不应单纯使用物理预防措施，应采用药物预防联合物理预防的方式。也有研究表明原发性肝癌患者术后，预防性使用低分子肝素抗凝治疗可以降低VTE发生率，且不增加术后出血的风险[3]。因此，在全面评估基础上适当增加药物预防措施的效果，有待继续研究。其他原因可能是样本量不够大，待扩大样本量。

综上所述，FMEA法应用于老年肝癌围手术期患者VTE管理中，能降低其发生率，提高患者深静脉血栓相关知识掌握程度，提高护理工作满意度，增强医护人员对深静脉血栓的防范意识，制定出细化的工作流程，让护士有据可依，值得在临床中推广。