局部炎症明显型胆囊炎LC手术技巧

杨春发，刘胜超，王金帅，孟凡亮

（双鸭山双矿医院 普外科，黑龙江 双鸭山 155100）

局部炎症明显型胆囊炎包括坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆源性腹膜炎、胆囊穿孔等，需行急诊手术治疗[1]。这类患者局部炎症重、解剖不清、操作困难，容易发生胆管损伤、出血等风 险[2-4]。提高LC手术技巧和认知水平，可减少术后并发症，降低中转率，改善局部炎症明显型胆囊炎诊治水平[5-6]。笔者于2018年4月至2020年2月在双鸭山双矿医院对58例局部炎症明显型胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术（LC），无胆管损伤，无中转开腹，无术后出血、胆漏、腹腔感染等并发症，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共58例患者，男33例，女25例，年龄32～83 岁。均有右上腹疼痛症状，其中体温大于38 ℃者35例，腹膜炎体征者53例。发病至手术时间1～9 d，平均2.9 d。对急性胆囊炎严重度分级为3级[1]的患者采用胆囊穿刺引流，纠正一般状态等治疗，可耐受手术后行LC（本组3例）。所有患者术前均行彩超和CT检查，必要时行MRCP排除胆总管疾病，其中胆囊体积增大、胆囊壁增厚者55例，胆囊周围积液43例，胆囊颈部结石嵌顿14例，胆囊管结石嵌顿8 例。经术中所见及术后病理证实均为化脓性胆囊炎，其中胆囊周围脓肿44例，胆囊坏疽17例，胆囊穿孔8例。

病例选择标准：无意识障碍，无严重心肺功能和出、凝血机制障碍，无复杂胆肠内瘘，肝功能Child-Pugh分级为A级。

1.2 手术方法

全麻取头高左侧卧位。根据情况行三孔或四孔法，钝锐性结合分离胆囊与周围组织的粘连包裹，炎性粘连钝性推拨为主多能显露胆囊，纤维性粘连电凝钩或超声刀沿胆囊壁小心分离（图1A），显露胆囊后，体部减压以利操作，胆囊三角显露不清或质硬操作困难，悬吊胆囊底，辨清胆囊壶腹部，通过钝锐性结合分离胆囊三角，优先分离容易分离处，不必拘泥于前后三角顺序，以吸引器钝性吸拨为主，显露纤细索条组织，辨认清楚后，电凝切断，分离显露胆囊管后沿胆囊壶腹向胆囊体部分离，充分扩展胆囊三角，辨明壶腹颈管移行处（图1B），行胆囊颈管切开探查，排出胆囊颈管结石，证明胆管通畅（图1C、D），结扎胆囊颈管，沿胆囊床顺行小心切除胆囊，必要时保留部分胆囊壁，电灼残留黏膜，确切止血，取出胆囊及结石，冲洗，放置引流，术后根据引流液情况拔出引流管。

图1 术中操作图示

2 结果

本组58 例患者均成功施行LC，手术时间35～110 min，术中出血量10～400 mL，术后腹腔引流量20～300 mL，引流管留置时间2～6 d，术后住院时间2～8 d。

所有患者术后均无胆漏、黄疸、出血、肠梗阻等并发症，发生剑突下操作孔感染5例。本组有6例患者于术后1～6 个月出现腹痛症状，其中5 例对症治疗后缓解；另1例患者腹痛反复发作，行MRCP检查示胆管扩张，经内镜下十二指肠乳头括约肌切开术后症状缓解。

3 讨论

显露胆囊为局部炎症明显型胆囊炎行LC的第一步。炎性包裹，通过吸引器钝性剥离多能显露胆囊体[4]；纤维瘢痕性粘连，应保持胆囊与周围组织张 力，紧贴胆囊，小束薄层锐性分离，遵循“宁伤胆、勿伤肠肝”的原则[7]，多能安全显露胆囊。

胆囊三角的解剖、胆囊颈管的显露是LC关键技术[8-9]。局部炎症明显型胆囊炎多有胆囊壶腹部或胆囊颈管结石嵌顿，局部炎症水肿粘连，操作困难，稍有不慎即可发生出血、胆道损伤等并发症[10-12]。笔者认为正确的辨认、显露壶腹部是安全解剖胆囊三角的前提。如壶腹部水肿明显、僵硬、固定、解剖分辨不清，钳夹提拉困难，可悬吊胆囊，使胆囊上提，增大操作空间，只需根据情况去推挡，使操作相对简单、方便[13]。胆囊三角的解剖不必拘泥于优先后三角的原则，以方便为主，在适度的张力下，紧贴胆囊切开浆膜层，先向胆囊体部分离，后向颈管方向延伸；利用吸引器反复刮、拨、推挤水肿组织，吸除渗液、渗血；电沟反复推、拨分离残余纤维组织，薄层离断，忌粗暴，掏空胆囊三角，显露胆囊壶腹与颈管的鸡腿样移行结构[14-15]；尽量向体部分离，扩宽胆囊三角，获得安全视角（critical view of safety，CVS）[2，16]，并行胆囊颈管探查。近年来我们对所有胆囊结石患者行胆囊切除术时均行胆囊颈管探查，尽可能避免胆囊颈管残余结石、胆囊颈管残留过长等并发症，胆囊颈管探查意义及技巧在我们既往研究中已详细阐述[13]。

出血是局部炎症明显型胆囊炎LC的重要并发 症[17-18]，预防及控制出血为重点操作内容。我们一般通过保持适度张力，寻找正确的解剖层次，仔细辨认组织结构，紧贴胆囊，薄层离断来预防出血。遇到胆囊动脉分支损伤出血，多用压迫方法控制出血后，钳夹出血点，电凝或结扎止血；肝中静脉分支损伤出血，如电凝效果不确切，多反针连续缝合，适度收紧缝线，一般可确切止血，并避免肝脏撕裂；渗血时利用吸引器反复冲洗、纱布压迫等方法，看清出血点，根据情况选用电钩、电凝棒、止血钳子等工具精准电灼出血点，多能控制出血。

综上所述，局部炎症明显型胆囊炎行LC术时需精确分离胆囊周围粘连；通过壶腹入路精准解剖胆囊三角，确切显露、探查胆囊颈管，切除胆囊，才能有效预防胆管损伤、术中术后出血等并发症。