基于SEER数据库分析联合肝切除术对II期胆囊癌患者预后的影响

胡炳仁，叶陈涛，屠卓隆，蔡华杰，杨寿璋，杨盈楠，屠金夫

（温州医科大学附属第一医院 肝胆胰外科，浙江 温州 325035）

胆囊癌是一种发病隐匿、侵袭性高的恶性肿 瘤[1]。手术切除肿瘤是治愈胆囊癌的唯一有效手段，但胆囊癌在发现时往往已丧失手术机会。随着腹腔镜技术的发展，因胆囊结石、胆囊息肉等良性疾病行腹腔镜胆囊切除术（LC），术中或术后病理发现的可切除性胆囊癌越来越常见[2]。T2 期胆囊癌常被推荐行联合肝脏切除[3-4]，有文献指出淋巴结转移是经手术治疗的胆囊癌患者预后的显著影响因素[5-7]。本研究拟针对无淋巴结转移的T2期即II期胆囊癌患者，研究此类患者接受不同手术策略对预后的影响是否有差异。

1 资料和方法

1.1 数据来源

通过利用美国癌症研究所的监测、流行病学和最终结局数据库（Surveillance，Epidemiology and End Results，SEER）的官方软件SEER*stat软件（8.3.5版本）获得相关数据。将2004年1月1日至2015年12月31日间明确诊断胆囊癌的患者信息进行筛选，具体筛选过程及标准见图1，最终得到529例符合标准的II期胆囊癌患者数据。手术策略包括进行联合肝脏切除（胆囊切除+淋巴结清扫+肝部分切除）和进行非联合肝脏切除（单纯胆囊切除+淋巴结清扫）。每例患者信息包括婚姻状况、年龄、种族、性别、肿瘤分化程度、肿瘤病理类型、是否进行化疗（无具体方案信息）、是否进行放疗、肿瘤直径和生存时间。

图1 数据筛选流程图

1.2 统计学分析

利用χ2检验统计人口统计学特征；利用Mann-WhitneyU检验统计两组淋巴结清扫数量是否有差异；利用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线图，计算中位生存时间（median survival time，MST），用Logrank检验对其进行统计学验证。利用Cox回归模型计算风险比（HR）和95%可信区间（95%CI）。P＜0.05代表差异有统计学意义。以上分析均利用SPSS 23.0统计软件完成。

2 结果

2.1 人口统计学特征

本研究共纳入529 例II期胆囊癌患者信息，人口统计学特征见表1。其中行联合肝脏切除组65 例（12.3%），行非联合肝脏切除组464例（87.7%）。

表1 两组患者基本临床特征比较（例）

2.2 应用Cox风险比例模型进行多因素分析

基于总生存率的多因素分析结果见表2。年龄是预后的独立危险因素，且年龄越大，预后越差。将手术策略进行单因素分析，联合肝脏切除组HR为0.733（95%CI0.471～1.141，P=0.169），手术策略对生存结局无显著影响。

表2 II期胆囊癌患者术后总生存时间的单因素和多因素分析

2.3 生存分析结果

基于不同手术策略，我们对人群进行了Kaplan-Meier生存分析（见图2）。从图中可以看出，虽然接受联合肝脏切除（MST=113个月）的患者生存结局好于接受非联合肝脏切除（MST=79个月）患者，但是两者无统计学差异（P=0.165），患者接受联合肝脏切除与接受非联合肝脏切除对预后的影响无统计学差异。

图2 不同手术策略与胆囊癌患者Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

胆囊癌的年发病率达2.2/100 000，是最常见的胆道系统肿瘤，也是第六常见的消化道肿瘤[8]，占新发癌症病例的1.3%[1]。胆囊癌是一种恶性程度很高、不易早期发现的肿瘤[9]，5年生存率可以从I期的62.5%迅速降至IVB期的6.7%[10]。随着腹腔镜技术的进展，越来越多可切除性胆囊癌在行LC后通过病理活检被及时发现，从而可尽早进行R0切除，避免疾病进展，提高生存率[2]。手术是可切除性胆囊癌最有效的根治手段，依据现有的NCCN指南，T1a期胆囊癌推荐行简单胆囊切除术，分期大于T1b期的可切除性胆囊癌，推荐行胆囊切除+淋巴结清扫+4b、5 段肝切除术，即联合肝脏切除术。尽管指南推荐T2期患者均应接受联合肝脏切除术，但是有部分单中心临床研究认为这类患者不需要进行肝切除[11-13]。在本研究中，我们利用多中心数据库——SEER数据库探讨T2N0期患者接受不同手术对预后的影响。尽管在生存曲线上显示联合肝脏切除术的患者预后好于接受非联合肝脏切除术的患者，然而Log-rank统计检验提示两者预后差异无统计学意义（P=0.165）。将手术策略进行Cox回归单因素分析，联合肝脏切除术对预后亦无显著影响（P=0.991）。我们认为，若两种手术策略对预后影响无统计学差异，这类患者或许可以避免肝脏切除，从而避免可能出现的术中及术后出血、胆漏等风险。有研究认为，化疗或者化疗联合放疗能够提高≥T2期胆囊癌患者总生存率[10]，然而目前指南对于II期胆囊癌患者没有确切的辅助治疗推荐，本研究通过多因素分析显示，放疗及化疗对II期胆囊癌患者预后无显著影响。多因素分析显示，年龄是胆囊癌预后的独立危险因素。年龄越大，患者可能营养状况越差，共存病越多，发生肌少症可能性增加，最终导致预后越差。老年患者围手术期准备应该更加充足、完善。

近年来，临床医师们逐渐意识到T2期胆囊癌的预后与肿瘤位置有关，第八版AJCC分期将T2 期胆囊癌进一步细分为T2a（侵及腹膜面肌周结缔组织），T2b（侵及肝脏面肌周结缔组织），从而对II期胆囊癌细分为IIA（T2aN0），IIB（T2bN0）。有文献报道位于肝脏面的胆囊癌在经过手术切除后更容易发生肝局部复发和远处淋巴结转移[14]，T2b期胆囊癌更适合接受联合肝脏切除[15]。由于SEER数据库缺乏胆囊癌位置信息记录，因此本研究难以进行II期胆囊癌基于不同位置的亚组分析。结合上述研究，究竟IIb期胆囊癌这一亚组是否需要联合肝切除，是值得进一步探讨的问题。

本研究数据来源于SEER数据库，我们必须指出该研究可能存在的不足之处。首先，本研究为回顾性研究，难以避免存在数据记录出现误差的情况，可能导致研究结果存在潜在的偏倚；其次，SEER数据库缺少不同的肿瘤位置信息，本研究缺少对不同亚群更深入的研究；再次，SEER数据库也缺少患者营养、共病情况的记录，难以比较不同营养、不同共病情况的患者预后的差异。然而，胆囊癌本身是一种少见的恶性疾病，本研究样本量相对较大，研究结果具有一定的可信性，若结论进一步应用于临床，则需要多中心前瞻性研究对结果进行验证。

综上所述，本研究基于SEER数据库针对II期胆囊癌患者是否联合肝切除的预后进行分析，研究表明，II期胆囊癌患者或许不需要接受联合肝切除术。