改良戳孔孔径对腹腔镜胆囊切除术后机体疼痛及应激反应影响的临床对照研究

徐冬，杨飞，王财庆，胡森焱，朱陈，方健，谢冬冬，高俊，陈功

（江苏省南京市高淳人民医院 肝胆外科，江苏 南京 211300）

自1989 年第一例腹腔镜胆囊切除术（LC）实施以来[1]，LC当前已成为胆囊良性疾病手术治疗的首选术式。但LC术后绝大多数患者主诉剑突下戳孔处疼痛明显，在某种程度上限制躯干活动，影响患者情绪及恢复。笔者团队对LC戳孔孔径进行改良：脐部置入10 mm套管作为观察孔、标本出口，剑突下置入5 mm套管作为主操作孔，右锁骨中线、肋缘下置入3 mm迷你抓钳作为副操作孔进行手术。整体疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至6 月在高淳人民医院肝胆外科门诊诊断为慢性胆囊炎合并胆囊息肉或胆囊结石，且需行胆囊切除术的150例患者，按照数字表法随机分为研究组及对照组，每组各75例。病例纳入标准：近3个月无急性胆囊炎发作；符合胆囊切除指征：多发小结石，胆囊壁钙化或瓷性胆囊，伴有胆囊息肉，慢性胆囊炎[2]；无腹部手术史、无全麻或腹腔镜手术禁忌者。排除标准：合并胆管结石或胰腺炎；既往反复发作胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊萎缩；术前检查可及胆囊壁增厚（＞4 mm）。所有患者均知情并签署同意书，研究经我院伦理委员会审批。两组患者基本资料见表1。

1.2 手术方法

所有手术均由同一治疗团队完成。

研究组：在脐下0.5 cm处做一长约10 mm切口，常规置入10 mm套管后进镜探查腹腔及胆囊情况，于右锁骨中线肋缘下置入3 mm迷你抓钳，剑突下主操作孔置入5 mm套管，至此完成改良型迷你腹腔镜胆囊切除术套管入路。按照急性胆道感染东京指南2018 版执行手术操作步骤[3]，利用标本袋将切除的胆囊经脐部切口取出。

对照组：在脐下0.5 cm置入10 mm套管后进镜探查，再于剑突下、右锁骨中线肋缘下分别置入 10 mm、5 mm套管，至此完成传统型腹腔镜胆囊切除术套管入路。手术操作同研究组，利用标本袋将切除的胆囊经剑突下切口取出。

1.3 观察指标

（1）相关临床指标：手术时间（切皮开始至缝皮结束）、术中出血量（吸引器计量）、中转开腹率、术后并发症（如：胆管、血管损伤，切口感染，术后出血、胆漏等）发生率、术后住院时间、治疗费用等。（2）疼痛评分：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS），由床位护士分别在术后第1 天和第3天评估，疼痛不耐受者给予特耐（帕瑞昔布钠40 mg 肌注）治疗。（3）应激指标：术后第1 天清晨采集空腹静脉血，通过放射免疫分析法检测血清皮质醇（Cor，nmol/L）和肾上腺素（AD，pmol/L）水平，通过散射比浊法检测白介素-2（IL-2，ng/mL）水平，通过ELISA法检测C-反应蛋白（CRP，mg/L）水平。（4）出院后随访VAS评分。出院标准：体温正常；能经口进食并正常排便；无切口疼痛或轻度疼痛能口服药物控制，基本生活自理。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期相关情况

两组患者手术时间、术中出血量均无统计学差异（P＜0.05），均无中转开腹和术后并发症。研究组患者的住院时间短于对照组，治疗费用、VAS疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

2.2 两组患者手术前后机体应激反应程度情况

研究组患者术后第1 天应激反应程度低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.3 两组患者术后VAS评分随访情况

研究组患者术后切口疼痛缓解速率快于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见图1。

图1 两组患者术后VAS评分变化曲线

3 讨论

LC已成为胆囊良性疾病手术治疗的金标准，但术后剑突下切口疼痛始终困扰着手术医师，既往利用长效局麻药布比卡因行切口局部封闭注射以减轻术后疼痛，但部分患者可能会出现药物过敏或封闭不彻底等问题，因此，探究一种如何降低该切口术后疼痛的方法，对患者术后康复具有重要意义。笔者团队通过改良戳孔孔径的物理方法实行LC，在剑突下置入5 mm Trocar套管，这不仅使LC剑突下切口长度缩小至少一半，降低组织损伤程度，减轻术后疼痛感，同时可继续经该套管进行止血、施夹器结扎等操作，并未影响手术操作的连贯性[4]。同时，副Trocar孔直径由5 mm改良为3 mm，并使用无需Trocar套管的迷你抓钳直接刺入腹腔抓持胆囊，也降低了该切口的术后疼痛感。本研究发现：在术后切口疼痛程度方面，研究组患者术后切口疼痛VAS评分、术后切口疼痛缓解速率方面均好于对照组，说明该改良Trocar孔径的手术方式可缓解LC患者术后切口疼痛。但因迷你抓钳质软易弯、抓持力度小、术野暴露不足的缺点，使该改良术式在急性胆囊炎、胆囊壁厚或张力高、充满型胆囊结石、Calot三角解剖不清等情况的患者中无法推广应用，所以严格的病例选择对保证该术式的安全性、降低并发症发生率以及发挥其优势至关重要[5]。我们认为，使用该改良术式的主要适应证包括：慢性胆囊炎；胆囊息肉伴或不伴无症状性胆囊小结石；胆囊壁厚≤3 mm；患者心、肺等脏器功能能耐受腹腔镜手术气腹压。文献报道，LC术后常见并发症及发生率分别是胆道损伤（0.3%～1.1%）、胆漏（1.06%）、结石残留（0.45%）、严重出血（0.34%）、中度胰腺炎（0.22%）、肺栓塞（0.06%）、脑出血（0.06%）、切口感染（0.34%）、腹壁血肿（0.22%）、脐部切口疝（0.11%）[6]。在本研究中，对符合上述适应证的患者采用改良术式，均未出现上述并发症，而且两组患者在手术时间、出血量、中转开腹率方面无统计学差异，说明该改良术式安全可行。鉴于该改良术式的适应证范围较窄，对主刀医师技术要求较高[7]，建议在积累了一定腹腔镜外科手术经验后再施行“迷你”手术，要始终把患者的安全、疗效、得失作为我们选择治疗手段的主要依据。

目前对绝大多数胆囊良性疾病均采取LC治疗，但术后切口疼痛、组织损伤等因素仍可使机体出现应激反应，影响患者的预后及康复[8]。据文献报道[9]，机体应激时产生的诸如Cor、IL-2、CRP及AD等反应介质可在某种程度上提高机体免疫力：Cor和AD持续时间与组织损伤程度呈正相关；IL-2提高NK细胞杀伤力，提高免疫应答效力；CRP可在早期反应组织损伤程度。但过度应激时上述反应介质将对机体产生损伤作用。本研究提示，研究组患者术后应激反应程度明显低于对照组；而且与对照组患者相比，研究组患者住院时间短、治疗费用低，以上优势考虑与Trocar孔径缩小减轻了组织损伤、以及术后切口疼痛迅速缓解加速了术后康复有关。

常规LC均是通过剑突下切口取出胆囊，有时会因胆囊炎症水肿、结石直径大等因素，需进一步延长该切口，导致术后切口疼痛感明显等不适。鉴于此，既往已有经脐部行单孔LC并从该部位取出胆囊，旨在降低术后切口疼痛并体现该切口美学优势的文献报道，但该术式的操作器械常因产生“筷子效应”而影响手术操作的舒适性，甚至导致术中副损伤而不作为常规术式[10]。脐孔是婴儿脐带脱落后形成的瘢痕组织，此处具有腹壁薄弱，切开后出血少，缝合后疼痛轻且不易积液感染，以及位置隐蔽具有美学价值的优势。鉴于此，在本研究中，对研究组患者采用经典“三孔法”并缩小Trocar孔径进行手术的同时，利用标本袋从脐部切口取出胆囊的方法，并牢靠、层次对位准确的缝合健性组织，既避免了术后切口疼痛、感染及切口疝的发生，又体现了美容价值，与前期文献报道结论相一致[11]。

本研究仍存在一定的不足之处：（1）样本量较少，需扩大样本量进一步验证上述结论；（2）能否通过跨学科合作，改善迷你抓钳的材质，提高其硬度及抓持力度后，将炎症水肿或厚壁胆囊也纳入手术适应证；（3）随访时间较短，未能明确两组患者术后切口瘢痕形成的差异。

综上所述，通过改良戳孔孔径行腹腔镜胆囊切除术，可以缩短患者术后住院时间，降低住院费用，减轻疼痛及应激反应程度，更符合微创理念。