原位肝移植供肝撕裂伤的处理

汤睿，吴广东，杨威，童翾，王开宇，于里涵，李昂，卢倩

（清华大学附属北京清华长庚医院 肝胆胰中心，北京 102218）

原位肝移植供肝获取时发生的肝脏撕裂伤是因暴力操作造成的手术失误[1]。因需要缩短供肝冷、热缺血时间，进行快速获取，故进行获取手术时可能发生暴力牵拉而引起肝撕裂伤。肝脏包膜菲薄而质地柔软脆弱，肝周围韧带组织张力强度大。在肝包膜损伤后极易发生肝实质的撕裂伤并造成实质内局部纤细脉管的断裂，植肝血液复流后损伤部位可存在明显渗血。撕裂伤增加供肝体外修整和再植手术中的难度与风险。有报道肝撕裂伤是供肝获取最常见的损伤形式，约占总损伤的83.6%。心脏死亡供者（donation after cardiac death，DCD）器官获取手术造成的肝撕裂伤发生率高于脑死亡供者（donation after brain death，DBD）[2]。撕裂伤常需要额外的烧灼和缝扎止血，严重时甚至需要压迫止血。供肝撕裂伤在清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心偶尔可见，伤处常为供肝血液复流后的主要出血部位，表现为创面广泛持续的渗血，单纯烧灼难以彻底控制。为降低复流后的出血量，需对撕裂伤采取积极的体外预处理。本研究分析我中心原位肝移植供肝撕裂伤的损伤情况、处理方式与效果。

1 资料和方法

回顾性分析2018 年2 月至2021 年1 月在清华大学附属北京清华长庚医院接受原位肝移植手术中撕裂伤供肝损伤处理的相关资料。

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）原位肝移植手术，包括经典和改良背驮式肝移植；（2）供受者年龄≥18岁且＜70岁；（3）供肝在获取过程中发生撕裂伤；（4）供肝经修整处理后成功植入受者体内。排除标准：（1）非原位肝移植手术；（2）供肝撕裂伤因供者外伤等因素产生，而非获取时造成；（3）资料不全。

1.2 供肝撕裂伤的分级分度与损伤处理

对供肝撕裂伤进行分级和分度：包膜撕裂范围＜2 cm为A级，撕裂范围≥2 cm但＜5 cm为B级，撕裂范围≥5 cm为C级。无明显肝实质裂伤（深度＜1 mm）为I°，肝实质裂伤深度≥1 mm但＜5 mm为II°，肝实质裂伤深度≥5 mm为III°。

在供肝修整过程中，A级且I°不常规进行体外处理或仅采取U型缝合，即以“U”字型缝合的方式勒紧包膜撕裂处肝实质进行止血；其余程度损伤常规采取肝脏U型缝合或包膜贴敷+U型缝合，包膜贴敷即由于包膜撕裂范围过大造成肝实质裸露后，裁剪适当尺寸的镰状韧带膜或膈肌腱膜作为肝包膜，将包膜U型缝合敷贴于肝实质，覆盖裸露区域进行止血。供肝植入，门静脉血流开放后对有出血的撕裂伤部位进行能量平台（双极电凝、氩气刀）烧灼止血，如出血仍难以控制或有裂伤加深表现时补充进行肝实质“8”字或U型缝合，渗血减轻后加用止血海绵贴敷压迫。

1.3 观察指标

包括供肝撕裂伤发生率、损伤部位、损伤严重程度、损伤后处理方式，以及受者移植物冷缺血时间、肝移植手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术后并发症和围术期病死率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析处理。偏态分布的计量资料以中位数（范围）表示；计数资料以绝对数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究期间原位肝移植297 例，纳入本研究的供肝撕裂伤31例（10.4%）。DCD供肝损伤19例（14.7%，19/129），DBD供肝损伤12 例（7.1%，12/168）。右肝损伤26 例，左肝损伤5 例。DCD损伤率明显高于DBD（χ2=4.492，P＜0.05），撕裂伤发生在右肝的情况明显多于左肝（χ2=15.009，P＜0.05）。见图1。

图1 原位肝移植供肝撕裂伤

撕裂伤程度A级15 例，B级12 例，C级4 例。I° 18例，II° 10例，III° 3例，但没有深度超过10 mm者。II°和III°裂伤均发生于B级和C级包膜撕裂，A级包膜撕裂仅合并I°实质裂伤。供肝撕裂伤体外未处理9例，采取植肝后创面电凝烧灼止血，其中4例血流开放后因难以单纯使用电凝止血，故加8 字缝合和止血海绵贴敷。裂伤U型缝合14 例。包膜贴敷+U型缝合8例，均为肝包膜无法拉拢对合的B级或C级包膜撕裂合并II°、III°裂伤（表1）。包膜补片范围为 2 cm×4 cm～3 cm×6 cm。采用镰状韧带做包膜5例，使用膈肌腱膜3例。包膜贴敷+U型缝合后损伤区域均无明显渗血表现（图2）。

图2 包膜贴敷+U型缝合修补供肝撕裂伤

表1 31例原位肝移植供肝撕裂伤的分级分度情况、处理方式及预后

供肝冷缺血时间6.9（4.5～13.2）h，手术时间 6.5（5.8～14.5）h，术中出血量670（220～2 700）mL。1例B级撕裂III°裂伤和1例C级撕裂II°裂伤，仅采取U型缝合而未采取包膜贴敷的移植物损伤创面渗血较多，量约80 mL。其余U型缝合及8例包膜贴敷+U型缝合的移植物损伤创面渗血均不超过30 mL。抗排斥方案均采取术中+术后第4天巴利昔单抗诱导+他克莫司+激素+霉酚酸酯类。住院时间15（13～26）d，无围手术期死亡。Clavien-Dindo 3～4级并发症3例，腹腔出血1 例，切口裂开1 例，腹腔感染1 例，均与供肝损伤无关。

3 讨论

肝包膜和肝实质的撕裂伤发生率大约为4%～20%，可能引起植肝后的严重出血[3]。供肝获取时的肝撕裂伤不同于创伤性肝损伤，主因术中暴力牵拉肝脏或肾脏等肝周组织造成，因此伤情和损伤控制方式也有不同[4]。获取时供肝损伤部位多发于肝周韧带附近，如肝-肾韧带（即肝脏与后腹膜的交界）、肝脏-膈肌间的左右冠状韧带和三角韧带[5]。同时肝撕裂伤多表现为包膜撕裂和比较浅表的肝实质裂伤，在本研究中没有超过10 mm的肝实质裂伤，因此获取损伤通常不会造成肝实质内重要脉管的损伤。供肝获取的术者在发现肝撕裂伤后也会及时减轻牵拉力度，避免损伤扩大。右肝紧贴后腹膜，位置较深，游离相对困难，且周围韧带组织较多，因此损伤位于右肝者居多。有时在开腹过程中也可能发生左肝正面的切割损伤，但较为少见。在供肝获取手术中，术者应注意避免暴力造成肝脏损伤。

针对供肝获取肝撕裂伤处置对策的研究较少[6]。肝移植受者因肝病基础，常合并凝血功能障碍和脾功能亢进继发的血小板减低[7]，在经历无肝期，肝脏植入，门静脉再灌注后往往凝血功能处于很差的状态，单纯创面烧灼难以控制较大范围损伤的渗血。同时肝脏再灌注复温时会有肿胀和脆性改变的过程，此时肝实质难以进行缝合止血，肝创面渗血处理的挑战性较大。术中较多的失血和输血量是术后感染、肿瘤复发等不良事件的危险因素[8]。我们建议在体外供肝修整时一并完成撕裂伤的修复，如果没有在供肝修整过程中对肝撕裂伤进行充分的预处理，很容易造成门静脉血流开放后的大量渗血。

本研究中我们将损伤进行范围和深度的分级与分度，可以有效指导处理方式。仅小范围的浅表损伤多无需过度处理，可以在恢复血流后采取双极电凝、氩气刀等能量平台进行较好的控制。值得注意的是，有时候小范围的损伤可能在植肝过程中扩大，而不得不在血流开放后补充缝合止血，所以对于损伤的控制可以更加积极。如果损伤深度较大则难以依靠能量平台止血，需通过缝合勒紧肝实质压迫创面。我们推荐对于A级I°以上的损伤均常规进行体外缝合处理。

肝包膜韧性较好，U型缝合的进出针应选在有肝包膜处为宜。本研究结果提示C级包膜撕裂或III°实质裂伤的出血较多，并且C级撕裂的肝实质裂伤都在I°以上，提示肝包膜的重要性。如果同时合并较大范围和深度的裂伤，没有肝包膜覆盖时，单纯缝合可能造成缝线切割引起的肝实质的撕豁，反而扩大损伤。此时被膜贴敷就具有较好的使用效果。左肝边缘相对锐利，肝组织较薄，易于缝合止血。而右肝钝圆且表面平坦，厚度较大，裂伤较左肝更难处理。使用腱膜组织贴敷加固的方式既可以覆盖包膜缺损的肝实质区域，也可以加大缝合组织的韧性，有效避免缝线切割造成的肝组织再次损伤，适于右肝损伤的处置。除了腱膜组织，也有文献报告使用聚四氟乙烯纱布作为衬垫的缝合方式[9]。缝合后韧带包膜紧贴于肝损伤部位，可将渗血区域完全缝闭，起到很好的控制出血效果。若损伤区仍存在少量渗血，则可进行能量平台烧灼和止血海绵贴敷，纱布加压止血。术中可根据受者凝血和血栓弹力图结果适当改善凝血功能。经过以上处理损伤出血基本可以完全控制。被覆包膜下的薄层血肿和损伤组织则在术后逐渐吸收、机化。

综上，原位肝移植供肝撕裂伤是操作不当造成的手术失误，右肝损伤更为常见。撕裂伤应在供肝修整时给予相应恰当处理，避免血流再通后引起大量渗血。轻度损伤可以采取电凝烧灼或缝合方式控制，但撕裂较为严重时包膜贴敷+U型缝合的方法可以很好修复肝脏损伤，有效控制出血。