基于德尔菲法构建鼻咽癌病人放射性皮炎的预防策略

2021-06-22江锦芳

循证护理 2021年6期

刘凌,江锦芳

广西医科大学附属肿瘤医院，广西530000

近60%～70%的恶性肿瘤病人的治疗方案中都将放射疗法作为肿瘤治疗的一部分，且大多数病人放疗时都会产生不良皮肤反应[1]。在放疗过程中由于放射线的辐射能较大[2]，常造成放射野皮肤出现不同程度的损伤，可能会引起皮肤不适等一系列症状，妨碍病人的日常生活，降低病人的生活质量[3]。放射性皮炎(radioactive dermatitis,RD)是肿瘤病人在放疗时由于放射线的作用所产生的特殊皮肤反应之一[4]。放射性皮炎严重时会引起继发感染，伴随剧烈疼痛，甚至会导致放射治疗的中断，延误治疗，从而导致病情恶化[5-6]。随着鼻咽癌病人发病率的逐年增高，发生放射性皮炎的鼻咽癌病人也逐渐增多[7]。由于鼻咽癌部位的特殊性、隐蔽性和其对放疗的敏感特异性[8]，导致鼻咽癌病人无法进行手术，放疗是该病十分重要的治疗方式[9]。鼻咽部和颈部皮肤较薄、病人洗澡时易沾水、加上衣领处易摩擦放疗部分皮肤等外界刺激引起感染，易导致放射性皮炎的进一步发展和恶化[10]。目前，已有学者和专家进行了相关防治药物的研究，但并没有针对鼻咽癌病人构建出相对较完善的预防方案[11]。本研究将从鼻咽癌病人放射性皮炎的管理需求出发，构建鼻咽癌病人放射性皮炎的预防策略，从根源上防止放射性皮炎的发生。

1 研究方法

1.1 检索策略

在Best Practice、NGC、JBI、the Cochrane Library等循证数据库中以“radiotherapy OR radiodermatitis OR radiation dermatitis OR radiation reaction OR radiation injuries”AND“nasopharyngeal carcinoma/nasopharyngeal cancer/nasopharyngeal neoplasm/nasopharyngeal tumor”AND“prevention OR assessment OR treatment OR management OR nursing OR care”检索临床指南、证据总结及系统评价、质量高的随机对照试验等；检索时限为2010年—2020年9月5日。以the Cochrane Library数据库为例，具体检索策略如下：

#1 nasopharyngeal carcinoma[Keyword]

#2 nasopharyngeal cancer[Title/Abstract/Keyword]/nasopharyngeal neoplasm[Title/Abstract/Keyword]/nasopharyngeal tumor[Title/Abstract/Keyword]

#3 #1 AND #2

#4 radiation dermatitis[Keyword]

#5 radiotherapy[Title/Abstract/Keyword]/radiodermatitis[Title/Abstract/Keyword]/radiation dermatitis[Title/Abstract/Keyword]/radiation reaction[Title/Abstract/Keyword]/radiation injuries[Title/Abstract/Keyword]

#6 #4 AND #5

#7 guideline[Publication Type]/consensus[Publication Type]/recommended practice[Publication Type]/best practice[Publication Type]/systematic review[Publication Type]/Meta-analysis[Publication Type]/randomized controlled trial[Publication Type]

#8 #3 AND #6 AND #7

1.2 文献质量评价

2名研究员以Johns Hopkins证据等级对初筛文献进行双盲的文献质量评价。Johns Hopkins证据评价共分为5级，等级由高到低依次为Ⅰ级～Ⅴ级。文献质量由高到低从A级向C级递减，共3级。根据证据等级评价结果，初步构建鼻咽癌病人放射性皮炎的预防粗略条目，经小组讨论共总结得出27个条目的预防策略。

1.3 德尔菲法

1.3.1 成立研究小组

研究小组由放疗临床实践经验和管理经验丰富的8人构成，其中硕士5人，本科3人；主任护师1人，副主任护师3人，主管护师4人。小组负责：①函询专家人选的确定；②2轮问卷条目的拟定和编制；③对专家意见的整理、统计分析和计算各条目的变异系数和比重，修订皮炎的预防策略。

1.3.2 函询专家

邀请全国10所三级甲等医院从事临床放疗护理实践及管理的专家进行函询。专家纳入标准：①在放疗科工作10年以上的护士长及护理管理人员；②自愿参加本研究，完成2轮函询者。共函询25名专家，年龄35～60岁，平均年龄42.92岁；工作年限10～40年，平均20.32年，学历均为本科及以上。专家基本情况详见表1。

表1 25名函询专家基本情况

1.3.3 编制专家函询问卷

基于循证理念查找鼻咽癌放射性皮炎证据等级高的文献，结合前期在10例患有放射性皮炎的鼻咽癌病人半结构访谈中得到的相关护理需求，初步拟定该预防方案的维度和条目。小组讨论后，拟定了第1轮问卷的具体内容。第一部分为专家的一般信息及专家的相关权威程度信息表的填写，问卷内容采用Likert 5级评分法，包含“很不重要”至“很重要”5个等级，等级分数从1～5分进行标注(分数越高表示专家认为该条目合理性越高)，请各位专家对各条目的重要性和可操作性进行评分，每个条目均设有专家意见的填写框，供专家填写增删、修改意见。

1.3.4 函询专家结果

在取得专家同意后，将函询表以邮件形式发给专家，收回后对各条目进行排查是否漏项，如有漏项及时与专家联系补充。当各条目的重要性和可操作性评分均数<4分、变异系数>0.25或专家提出有增加或删减的条目时，由成立的研究小组共同讨论决定条目的修改。

1.4 统计学方法

使用Excel 16.0、SPSS 22.0软件录入数据并进行分析，计算专家积极系数、权威程度和专家协调系数。专家积极系数用2轮咨询问卷的回收率来表示；专家权威程度(Cr)为专家判断依据(Ca)和专家熟悉程度自评(Cs)的算术平均值；专家意见的协调程度主要通过变异系数(CV)和肯德尔系数(Kendall′s W)表示；采用各维度及条目得分的均数和标准差来表示专家意见的集中度。

2 结果

2.1 文献评定结果

共纳入34篇文献。Meta分析、随机对照试验(RCT)评定为Ⅰ级；有干预手段的类实验研究为Ⅱ级；质性研究及调查性研究为Ⅲ级；临床实践指南、系统评价、最佳实践、证据总结为Ⅳ级。高质量、研究设计合理、得出结果一致的为A级；质量良好，结果合理的文献为B级；证据很少、质量一般的文献评定为C级。

2.2 专家相关系数

2.2.1 专家积极性和权威性

2轮专家积极系数均为100%，证明参与调查的专家积极性很高；Cr为0.84，证明专家权威性较高、可信度良好。

2.2.2 专家协调程度

2轮可操作性的Kendall′s W分别为0.141和0.272，重要性Kendall′s W为0.164和0.302。经过2轮专家函询后，方案中27个条目的Kendall′s W差异均有统计学意义(P<0.001)，显示专家意见的一致性较高。详见表2。

表2 2轮专家函询的Kendall′s W情况

2.3 专家咨询结果

2轮函询中，变异系数>0.25的条目共有4条，提出文字意见9条。经研究小组讨论后，删除4个条目，修改7个条目，并增加6个条目，包括4个1级指标、27个条目。

2.4 鼻咽癌病人放射性皮炎的预防方案

本研究策略围绕危险因素、专科护士能力及鼻咽癌疾病特点，提取指南中推荐程度高、临床可行性良好的干预措施，最终确定的放射性皮炎预防策略共计27项，根据策略的性质归纳为教育与培训、评估、干预措施及放射性皮炎的管理4个维度(一级指标)，二级指标18个，详见表3。

表3 鼻咽癌病人放射性皮炎的预防方案

(续表)

3 讨论

3.1 研究方法的严谨性和结果的可靠性

本研究的技术路线基于循证，寻找最佳证据，研究小组筛选后进行条目的拟定，采用德尔菲专家函询法对2轮专家的意见进行统计和分析，最终制定鼻咽癌放射性皮炎的预防方案，具有科学性和严谨性。本研究的证据来源大部分为证据等级较高的Meta分析和随机对照试验，采用Johns Hopkins证据等级与质量评定方法进行文献评价后，将文献转化为证据。预防放射性皮炎的干预策略条目是由证据结合小组讨论初步拟定的，小组成员均为临床经验、阅历丰富的护理专家。鼻咽癌是我国南部地区的高发病，其发病率逐年上升，广西是该病的高发地区之一[12]。函询专家是由10所三级甲等医院的25名放疗科专家组成，做到预防策略的本土化及合理化[13]。2轮函询回收率均为100%，表示专家对研究较重视，均积极配合调查。本研究Cr为0.84,表示权威性较高。Kendall′s W为0.141～0.302，差异有统计学意义(P<0.001)，说明专家的协调性及一致性较好。

3.2 鼻咽癌病人放射性皮炎预防策略的构建

本研究制定的预防策略包含4个一级指标，共27条预防策略。2轮函询后共拟定的一级指标有：教育与培训、评估、干预措施、放射性皮炎的管理，其中评估的变异系数最小，一致程度最高。

3.2.1 删除的策略

JBI证据指南中提出用碱性无刺激的肥皂清洗起到良好作用[14]，故第1轮函询问卷干预措施中纳入此项，但经过专家函询指出意见和临床观察发现临床上主张鼻咽癌病人暴露患处且破损处不要沾水，故删除此条目。国外目前研究中使用光生物调节疗法[15]对放射性皮炎的防治起到了良好效果，但由于国内还没有普及，专家提出临床实用性可能较低，可操作性过低(CV=21.79%)，故删除。国外很多文献指出，皮质类固醇可缓解皮肤瘙痒、接触性皮炎等，但过量易引起过敏等不适症状，不方便控制剂量，故第2轮采纳专家建议删除该条目。

3.2.2 新增的策略

第2轮函询时，专家建议新增的条目有“功能锻炼时要避免牵扯颈部皮肤破损”，因为鼻咽癌病人治疗后要进行脖颈的功能锻炼以促进恢复。基于循证，依据鼻咽癌病人放射性皮炎独立危险因素对高风险病人进行筛查，对其增加评估频率并进行记录。在护理管理部分，专家建议根据RTOG加入分级护理，细化分期护理。

3.2.3 部分修改的策略

第1轮专家函询时，专家提出了6条详细的意见，经研究小组讨论对其进行了修改：第4个一级指标修改为放射性皮炎的管理；专家对倾听病人主诉、自我疼痛评分提出修改意见，认为与评估工具进行合并更佳，本研究小组采纳了专家意见，对其进行合并。在第2轮专家函询中，将3条病人宣教内容合并入病人及家属的教育条目中。

3.3 鼻咽癌病人放射性皮炎预防方案的特点

本研究旨在构建适用于临床的本土化鼻咽癌放射性皮炎预防方案，预防策略的构建围绕病人的病因，具有特异性。因此，该策略结合了鼻咽癌的疾病特点：如鼻咽癌病人放疗部位为鼻咽部和颈部，所以病人在转颈、鼓腮等功能锻炼时易拉扯该部位[16]。由于放射性皮炎是由于放射线引起的皮肤反应，所以射线剂量和放疗形式都可能成为放射性皮炎的影响因素。放疗剂量达到30～40 Gy时，病人放射性皮炎的发生率升高。因此，要注意皮肤的防护，如射线防护剂奥克的使用；增加评估的频率；评估有无局部感染及恶化尤为重要。该方案为临床护理提供了一个较完善的防护策略，为鼻咽癌病人预防放射性皮炎的发生发展提供了实用性强的预防方案。

3.3.1 针对鼻咽癌病人人群制定

罗朝霞等[17]研究指出，研究中鼻咽癌放疗病人均发生不同程度的放射性皮炎，依据RTOG分级法分级，以Ⅱ级放射性皮炎多见。由于鼻咽腔位置特殊性不便于手术，及对放疗敏感的特异性，放疗成为鼻咽癌病人治疗中不可或缺的部分。目前，多采用三维适形调强放疗，鼻咽癌病人的放疗剂量一般为70 Gy左右，需完成约35次的放射线治疗。随着放疗次数的增加和放疗剂量的累积，病人的皮肤受到放射线的累积照射后，一般在90 d内表现出不同程度的急性放射性皮肤反应。病人的上下颈淋巴引流区至锁骨上部分皮肤较薄，易产生不良反应。病人的颈部在日常生活中也容易受到日光的暴晒，男病人在使用剃须刀时也易刮破周围皮肤造成感染，导致放射性皮炎的进一步恶化。目前，市面上防治放射性皮炎的药物，例如银离子液体敷料、软聚硅酮泡沫敷料等，成本并不低，病人在承受病痛折磨的同时还要负担额外的皮肤治疗费用。因此，防大于治，预防其发生、发展成为首要问题。预防方案中放射性皮炎的管理占很重要的组成部分，了解其发生、发展的危险因素，早识别高风险人群，做到对放射性皮炎的准确分类，对鼻咽癌放疗病人放射性皮炎的预防非常重要。

3.3.2 新型有效的策略

第1个一级指标是护理人员及病人家属的教育和培训，主要提升对放射性皮炎预防的相关知识的掌握情况，包含：放射性皮炎的病因和发展、分期及临床观察、风险评估与再评估、对放疗的认知。提升护理人员预防放射性皮炎相关知识水平的方法，为开展相关分层培训(举办相关会议)、每月定期进行相关考核、鼓励放疗科室开展头颈部放疗皮肤护理方向的研究、基于循证个体化构建皮肤护理方案；鼓励全体护理人员、病人家属及病人参与放射性皮炎的管理，提升对放射性皮炎的关注度。分层培训是近年来应用于临床为提升护理人员护理质量的方法[18]。国外由于护士基础学历较高，多按科室及年资分层；国内分层方法一般按职称、责任制、岗位功能、专科分层。本方案中推荐放疗科护士采用的是按职称及学历分层培训法。分级为N1或N2(中专或专科、具有护士职称)的护士需完成每月1次的培训，N3或N4(专科或本科，具有护师职称)的护士可根据需求自主学习，但均要参加每月1次的考核。对病人及家属进行自我防护指导，如射线防护剂的使用指导及初期皮肤损伤的识别，注意病人对皮肤反应的主诉。

第2个一级指标是评估，包括护理督导小组评估和护理人员的评估及分级能力。条目“入院时进行放射性皮炎危险因素的评估”重要性得分[(4.96±0.20)分]最高，说明危险因素的相关入院评估筛查，对后期病人放疗过程中放射性皮炎的预防起到关键作用。鼻咽癌病人放射性皮炎的独立危险因素如体质指数>18.5 kg/m2、吸烟史、糖尿病史、放疗前血红蛋白>130 g/L。评估工具则选用国际上通用的RTOG分级法；皮肤疼痛采用视觉模拟评分法，能够从各个方面全方位评估放射性皮炎。住院病人每日评估、病情变化随时评估、交接班时对已发生放射性皮炎的病人皮肤状况进行交接，精准的评估能够及早发现放射性皮炎，及时对已发生放射性皮炎的病人进行管理及干预。赵一虹等[19]进行放射性皮炎的危险因素的研究表明，有糖尿病史是鼻咽癌病人发生放射性皮炎的独立危险因素，糖尿病病人往往会发生血管微病变，发生机体内营养供应障碍，导致局部皮肤组织的修复能力降低。成灏等[20]研究发现，放疗前后体重减轻≥5 kg比减轻<5 kg的鼻咽癌病人0级或Ⅰ级放射性皮炎发生率高84.62%，所以放疗病人应控制自身体重减轻在5 kg以内。因此，要保证营养物质的摄入。放射性皮炎的分级管理基于循证，成立管理小组，对高风险病人进行详细记录，若放射性皮炎的管理能够达到院内压疮管理的同样管理标准，在一定程度上能够降低Ⅲ级及Ⅳ级放射性皮炎的发生率，达到有效预防。