集束化管理在慢性阻塞性肺疾病急性发作期病人中的应用

2021-06-22沈盛华眭淑晶

循证护理 2021年6期

俞洁，沈盛华，眭淑晶

常州市第二人民医院，江苏213000

慢性阻塞性肺疾病急性发作期(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是指在慢性阻塞性肺疾病过程中,病人短期内咳嗽、咳痰、痰量增多,呈脓性或黏液脓性,病人气短和(或)喘息加重,可伴发热等炎性反应，是一种急性事件[1]。有研究表明，慢性阻塞性肺疾病急性加重期可使病人肺功能、生活质量下降,住院率与病死率增加,医疗资源成本增加等[2-3]。集束化管理是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施以帮助医护人员为病人提供尽可能优化的医疗护理服务,提高所需的有效治疗及护理过程的可靠性[4]。临床护理过程中众多干预措施在一定程度上可提高慢性阻塞性肺疾病急性发作期病人的临床疗效及综合肺康复，但仅根据病人临床需求实施，尚未标准化。我科对慢性阻塞性肺疾病急性发作期的病人采取集束化管理，取得较好成果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月—2017年3月我院收治的慢性阻塞性肺疾病急性发作期病人70例，按随机数字表法分为试验组与对照组，各35例。纳入标准:①符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南的诊断标准[5]；②知情同意,自愿参与本研究。排除标准：伴有恶性肿瘤、肝肾功能损害者；严重呼吸功能衰竭、心功能不全者;③认知障碍者。本研究中男48例(68.57%)，女22例(31.43%)；年龄(58.73±9.89)岁；文化程度：小学及以下38例(54.28%)，初中23例(32.86%)，高中及以上9例(12.86%)；肺功能分级：Ⅰ级9例(12.86%)，Ⅱ级21例(30.00%)，Ⅲ级33例(47.14%)，Ⅳ级7例(10.00%)，病程(15.23±5.19)年。两组病人性别、年龄等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予呼吸内科常规护理措施。

1.2.2 试验组

在对照组基础上给予集束化护理

1.2.2.1 体位护理

①对胸闷气急、呼吸困难明显病人，取前倾座位：病人座位,两腿屈膝前伸，两腿上方放置跨凳或枕头，身体前倾将头叠起于跨凳或枕头上[6]；②对病情较重、呼吸困难较明显者，取高枕右侧卧位：抬高床头30～45°，病人右侧卧位，右肩背下垫软枕,右手放于枕旁,左手自然放于胸前[7]。

1.2.2.2 胸部物理治疗

按照三四五六法对病人进行胸部物理治疗，顺序为三步缩唇呼吸法、六步雾化吸入法、五步叩背法、四步有效咳嗽法，每4 h进行1次，每次30 min[8]。

1.2.2.3 氧气治疗

鼻导管持续低流量吸氧1～2 L/min，每天>15 h，雾化吸入时在口含嘴旁加氧气导管进行吸氧。住院期间每日进行3次无创通气，每次2 h，采用S/T或S模式，根据病人病情需要及耐受程度,遵医嘱调整呼吸机参数，吸气压力2～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气压力2～3 cmH2O。

1.2.2.4 机体外环境护理

每天10:00、16:00、22:00给予病人2.5%碳酸氢钠口腔护理3次；每日晨起、三餐后嘱病人使用2.5%碳酸氢钠漱口[9]。

1.2.2.5 保护性隔离

①病人置于单独病房内，体温计、血压计、听诊器等医疗器械单独使用，每天乙醇擦拭消毒1次；②工作人员进出病室应洗手、戴口罩，严格无菌操作；③房间开窗通风，每天空气净化消毒2次；④每天使用500 mg/L含氯消毒液擦拭地面、墙面及物品表面1次；⑤凡患呼吸道疾病或带菌者不可进入病房；⑥病人外出时佩戴口罩，避免粉尘和刺激性气体的吸入。

1.2.2.6 预防下肢深静脉血栓护理

①足泵运动：足部背屈、伸展运动，50个1组，每天3组；②桥式运动：双膝弯曲45°，双手置于身体两侧，臀部最大幅度离开床面3 s，每组30个，每天3组[10]。

1.3 质量控制

本研究病人均遵医嘱给予抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素等疾病病情所需的治疗，避免病人间交流影响结果，两组病人及责任护士分别处于呼吸科不同病区，单独接受治疗。

1.4 评价指标

1.4.1 BODE评分

评价两组病人入院时及干预2周后BODE评分情况，BODE是由Celli等[11]设计的一种复合性指标，即：B(体质指数)、O(气流阻塞)、D(呼吸困难)、E(运动能力)，其中D以英国MMRC(修订版)呼吸困难评分表示，E以6 min步行试验(6MWT)表示。总分1～10分，分值越高表示病人呼吸及综合肺康复功能越差。

1.4.2 住院时间、住院费用及再住院率

比较两组病人住院时间、住院费用及再住院率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 BODE评分(见表1)

表1 两组病人干预前后BODE评分比较单位：分

2.2 住院时间、住院费用及再住院率(见表2)

表2 两组病人住院时间、住院费用及再住院率比较

3 讨论

3.1 集束化管理的优势

集束化管理是一组经临床证实能提高病人结局的干预措施的集合，每个元素共同实施比单独执行更能改善病人结局，是护理质量管理中的过程管理模式。集束化管理强调“指南”的临床实践过程,归纳有循证依据的治疗、护理方法，使其系统化、个体化，促进从“指南”到临床的实践过程，且集束化各元素的可评估性，使执行目标更加明确[12]。慢性阻塞性肺疾病是发病率、病死率不断增高的疾病，是全球慢性病发病和死亡的主要原因[13]。反复的急性发作是疾病发展的重要因素，发作次数越多病人的预后越差。我科将集束化策略应用于慢性阻塞性肺疾病急性发作期的管理，旨在为今后临床护理工作提供参考。

3.2 集束化管理应用效果分析

相关研究表明，慢性阻塞性肺疾病急性发作期病人临床症状短时间内缓解，可一定程度改善病人的预后[14]。本研究中两组病人住院2周后BODE评分均显著下降，但试验组基于集束化管理后的改善程度明显高于采取常规护理的对照组。BODE评分是被各国学者广泛应用的，反应病情和预后的指标，比单独应用最大呼气第1 s呼出的气量的容积准确性、全面性更高，是预测慢性阻塞性肺疾病病人病死率、住院率的重要指标，得分增加1分，病人的死亡危险性增加1.62倍[13]。本研究通过集束化管理策略使病人的BODE评分显著降低，在集束化策略的过程中将各位学者循证后的护理干预方法集合，使其系统化、个性化的应用于慢性阻塞性肺疾病急性发作期病人中，具体措施涉及临床症状的缓解、肺功能的康复及并发症的预防等方面，从躯体症状、呼吸功能、运动功能等各个维度提高病人的综合肺康复，改善病人的生活质量。慢性阻塞性肺疾病病程迁延不愈，反复发作致进行性加重，急性发作期病人住院治疗导致治疗费用增加，给病人家庭带来沉重的经济负担，甚至危及病人的生命安全[15]。本研究通过集束化管理策略不仅降低了病人的住院天数和住院费用，而且降低试病人的复发率和再住院率。

3.3 存在的问题

本研究中集束化管理策略在慢性阻塞性肺疾病急性发作期病人中的应用取得了很好的效果，改善病人的综合肺康复，降低病人的住院费用和再入院率，但是在临床应用中也存在一定的局限性。①胸部物理治疗过程中需严密观察病人生命体征的变化，如病人出现脉氧降低至90%，应停止治疗，立即给予氧气疗法；②无创通气时重视病人主诉，如出现腹胀、咳嗽咳痰加重，停止通气予对症处理；③本研究只对1所医院70例病人跟踪调查2个月，样本量及随访时间有待扩大。