庞氏清热祛湿化瘀周期疗法治疗湿热瘀结型抗精子抗体免疫性不孕症的临床观察*

马丽亚，张大伟，张颖，庞玉琴，王慧霞，李宾玲，赵威，冯优优

1.河南中医药大学，河南 郑州450046；2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州450008；3.河南省人口与计划生育科学研究院，河南 郑州450000

近年来，不孕症的发病率逐年上升，我国育龄妇女不孕症的患病率高达11%［1］，其中免疫性不孕症的发病率为10%～20%［2］。免疫性不孕症中尤以影响精子前向运动的抗精子抗体（anti－sperm antibody，AsAb）继发的不孕最为常见，即AsAb阳性属于最常见的免疫性不孕发病类型［3］。生理状态下，血液－睾丸屏障和精液中的生物分子为精子提供了一个免疫耐受的微环境，但当子宫和睾丸感染、代谢应激或炎症反应以及精液抗原性产生时，影响精子运动和精子带结合，导致免疫不孕的同种精子特异性蛋白质和精液一起产生。这些分子将刺激男性和女性对精子的免疫反应，导致AsAb产生自身免疫反应致使不孕症产生［4］。西医多采用包括糖皮质激素、环孢素等药物在内的免疫抑制治疗［5］、主动免疫治疗［6］及心理治疗［7］等，存在治疗周期长、疗效不确切、费用高等缺点［8］。随着中医药的发展，中药对机体的免疫调节作用已被广泛肯定，中医药治疗本病疗效确切，不良反应少［9］。因此，积极探索治疗免疫性不孕症安全有效的方法和药物具有重要的临床意义。笔者自2017年1月至2019年1月应用清热祛湿化瘀周期疗法治疗本病，疗效显著，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南中医药大学第三附属医院2017年1月至2019年1月门诊收治的AsAb阳性不孕症患者，共82例。将其随机分为治疗组和对照组各41例。治疗组病程1～7年；年龄23～39（28.53±3.18）岁。对照组病程1～5年；年龄25～42（29.09±3.47）岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《实用妇产科学》免疫性不孕症的诊断标准［10］，拟定如下：①夫妇性生活正常，未避孕而未孕时间达到或超过1年；或曾孕育过，未避孕1年及以上未孕。②血清AsAb阳性者。③B超提示有排卵。④输卵管造影提示双侧输卵管通畅。

1.2.2 中医辨证标准参照1994年由国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》中不孕症［11］、《中医妇科学》［12］及结合临床拟定。①不孕；②小腹疼痛，临经尤甚；③腰骶胀痛；④带下量多，色黄质稠；⑤大便干燥或溏而不爽；⑥小便短黄，或涩痛；⑦舌红或暗，或有瘀斑瘀点，苔黄腻或白腻；⑧脉弦滑或弦涩。具备①⑦⑧及②－⑥任1项即可诊断。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组口服免疫抑制剂醋酸泼尼松片，从月经干净后开始口服醋酸泼尼松片，每日3次，每次5 mg，直至月经来潮停用。

1.3.2 治疗组采用清热祛湿化瘀周期疗法治疗，中药材由河南中医药大学第三附属医院中药房统一提供。经后期：黄柏12 g，金银花30 g，蒲公英30 g，炒山楂15 g，枳壳10 g，茯苓30 g，山药30 g，薏苡仁30 g，车前草30 g，川续断15 g，白芷10 g，甘草3 g，青皮12 g，麦芽30 g。水煎服，每日1剂。经前期：上方去青皮、麦芽，加丹参30 g，川牛膝12 g。水煎服，每日1剂。月经期：当归10 g，川芎10 g，土鳖虫6 g，红花6 g，丹参30 g，甘草3 g。水煎服，每日1剂。按照患者当时所处月经周期对应的方剂依次服药。月经来潮24 h后连用3剂经期方，自月经干净起开始服用经后期方，彩超提示排卵则改为经前期方，月经来潮停用经前期方。

1.3.3 疗程为避免精液与女性生殖道接触，治疗期间使用避孕套避孕；两组均以治疗1个月为1个疗程，每个疗程结束时复查血清AsAb，如转阴则解除避孕套行性生活；未转阴者继续服药，服用3个疗程。

1.4 观察指标观察AsAb转阴时间、转阴率及转阴后6个月内的妊娠情况。

1.5 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》2002版［13］及1994年《中医病证诊断疗效标准》［11］制定。痊愈：经1～3个疗程治疗后，AsAb转阴，和／或停药6个月内未经其他治疗亦受孕；有效：经1～3个疗程治疗后，AsAb转阴但未妊娠，停药6个月内未经其他治疗亦未受孕；无效：经3个疗程治疗后，AsAb仍为阳性且停药6个月内未受孕。

1.6 统计学方法采用SPSS 25.0软件进行数据的统计分析。抗体转阴时间、转阴率及妊娠率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗过程中，治疗组2例、对照组5例因不良反应脱落。

2.1 两组患者不同疗程AsAb转阴比较两组患者不同疗程AsAb转阴比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者不同疗程AsAb转阴比较 例（%）

2.2 两组患者转阴率比较治疗组治疗后转阴率为74.36%，高于对照组的61.11%，差异无统计学意义（χ2＝1.510，P＞0.05），见表2。

表2 两组患者转阴率比较 例

2.3 两组患者妊娠率比较治疗组治疗后妊娠率为46.15%，对照组妊娠率为22.22%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者妊娠率比较 例

3 讨论

女性体内存在血清AsAb是导致不孕的原因之一。现代医学认为，正常条件下女性的阴道及子宫内膜会对抗原物质吸收以防止抗精子抗体产生。但是，如果妇科手术（宫腔和腹腔的手术操作等一些其他的手术操作）等继发生殖道炎症、异常子宫出血、流产后进行性生活，女性体内生殖道屏障遭到破坏［14］，精子刺激女性外周免疫系统激活产生免疫应答，促使女性产生抗精子抗体［15］，容易引起精子损伤、精子细胞溶解，使精子无法穿透宫颈黏液，或影响精卵结合的其他环节从而导致不孕［16］。西医多以免疫抑制剂治疗为主，但其致畸风险及长期使用的不良反应使该法的应用受到限制。

免疫性不孕不育症归属于中医“滑胎”“坠胎”“无子”等范畴，在经期余血未净之际，不禁房事，或涉水感寒，邪与血结，瘀血内阻，冲任受阻；或恚怒伤肝，疏泄失常，血气不和，冲任不能相资；或产后不洁，湿热邪毒乘虚内侵胞宫，损伤冲任，以致难以成功受孕，同时，冲任气滞使精子活力受到阻碍，凝而难动，无力成孕［17－19］。临床治疗时需要坚持补肾活血，采用扶正、化瘀、解毒清热为原则，有效阻断异常抗原产生以恢复女性机体正常的生殖功能，提高患者的受孕概率［20－21］。

中原庞氏妇科根据多年的临床经验，将抗精子抗体产生的病机概括为：湿热瘀邪，阻滞胞宫，与精相搏，产生抗体。湿热瘀邪实、精瘀阻滞胞宫，胞宫冲任气血失调，失其纳精之力，使精瘀难动，两精不得相合而胎孕难成。以清热祛湿、化瘀为治则，创立“清热祛湿化瘀周期疗法”。中医整体疗法及辨证施治的原则是现代医学无法替代的［22］。

经后期方：方中黄柏清热燥湿解毒，金银花、蒲公英清热解毒，三药相合，清热而解湿毒，祛湿而通利下焦，故以之为君。茯苓、山药健脾益气、补脾摄血、利水渗湿，助黄柏祛湿止带；炒山楂活血化瘀、枳壳疏肝行气散瘀、川续断甘温助阳、辛行苦泻以散瘀，善补肝肾，调理冲任而通利血脉；诸药相合，共为臣药。佐以薏苡仁、车前草健脾渗湿，清热利水通淋；白芷辛温香燥，善除阳明经湿邪而止带，以助黄柏、车前草清热利湿止带；青皮、麦芽助枳壳疏肝理气、行气除滞，共为佐药。甘草甘平，有缓急止痛，缓和药性之功，为使药，调和诸药。诸药合用，功在气血分，祛邪而不伤正，共奏清热祛湿、健脾疏肝之功。现代研究表明，黄柏能够减轻炎症损伤以调节机体免疫功能，对机体的免疫反应有抑制作用［23－24］。金银花可以使T细胞转化率升高，腹腔巨噬细胞吞噬率增加，具有增强体液免疫、细胞免疫、非特异性免疫的作用［25］。蒲公英具有抗炎、增强人体免疫功能的作用［26］。

经前期方：在经前期方基础上去青皮、麦芽，加丹参、川牛膝。《本草正义》曰：“丹参，专入血分，其功在于活血行血，内之达脏腑化瘀滞，故积聚消而癥瘕破。”故丹参为调理血分之首药。川牛膝气微，味甘，功善活血祛瘀，引血下行，《医学衷中参西录》谓其：“善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之引经。”诸药合用，共奏清热祛湿、活血调经、引血下行、调和气血之功。

经期方：方中以当归、川芎、土鳖虫活血化瘀、行气通经，三药相合，活血化瘀而行气，破血逐瘀而通经，故以之为君。辅以红花破血、行血、和血、调血，达祛瘀消癥、通畅血脉之功；佐以丹参苦而微寒，既活血又凉血、善活血祛瘀，又能调经，药性平和，能祛瘀生新，活血而不伤正。甘草甘润而平和，益气和中，且能调和主药之温烈。诸药相合，补调适宜，缓和疏达，共奏活血化瘀、行气通经、凉血调血、祛瘀生新之功。现代药理研究表明，活血化瘀类中药可降低全血及血浆黏度，降低血管壁内膜的通透性，扩张血管，增加血流量，改善微循环，对免疫系统具有双向调节作用［27］。

总之，清热祛湿解毒类中药不仅对机体的免疫反应有抑制作用，还可以增强机体的免疫功能。而活血化瘀中药中丹参的提取物具有显著的免疫调节活性，既能消除已沉积的抗原抗体复合物，又能防止免疫复合物的产生，是一种有效的免疫调节剂［28］。

庞氏妇科根据临床经验创立“清热祛湿化瘀周期疗法”，以清热祛湿、健脾疏肝→清热祛湿、调和气血→活血化瘀、理气通经为立法原则，使机体恢复免疫状态的平衡并改善生殖功能，阴阳和，气血调，氤氲之时必能受孕。

研究显示，随着环境变化以及人们生活方式的不断改变，不孕症的发病率逐年上升，不孕症妇女承受的精神心理压力越来越大，故重视她们的心理治疗显得尤为重要。在治疗该病的过程中，鉴于患者的紧张情绪及心理压力，庞氏妇科依据患者的不同程度予以疏导：第一，告知患者放松心情，建议她们减少焦虑、减少烦躁，鼓励自行煎药，泡药、煮药、过滤等过程亲自完成，采用专用的煎药工具，每剂药煎两次。通过细腻、慢节奏的煎药过程，患者将自己的压力及情绪缓慢释放。嘱咐将两次煎的药液混合后服用，一般饭后0.5 h服药，大便偏干者饭前0.5 h服药，服药期间忌辛辣刺激、生冷瓜果等品。第二，积极治疗原发病，给予专业的指导。免疫性不孕症患者需先治疗盆腔炎、宫腔粘连、子宫肌瘤等原发疾病，如进行宫腔镜及其他手术操作需在月经干净3～5 d内进行，错过最佳时期需要等待下个周期，操作术后需禁房事、盆浴2周～1个月，保持外阴干燥清洁。

本研究以清热祛湿化瘀周期疗法治疗AsAb阳性不孕，虽然治疗组和对照组在抗体转阴率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但两组妊娠率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。庞氏妇科将清热祛湿法与周期疗法贯穿整个疾病的治疗中，是本治疗方案的特色之处，并且疗效显著，有利于改善机体的免疫功能，提高妊娠率。