长期负性情绪积累对化疗后三阴性乳腺癌患者认知功能、尿8－OHdG及血浆SOD、LPO的影响*

关徐涛，徐立然，孙士玲，于冬冬，魏征，党辉，万姜维，徐江雁，张丹阳

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州450000；2.河南中医药大学第三临床医学院，河南 郑州450008；3.河南省中医药研究院，河南 郑州450004；4.郑州市中医院，河南 郑州450000

据2018年美国癌症中心公布的全球癌症数据报告显示，乳腺癌发病率已经成为女性恶性肿瘤首位，每年约有266 120例新增乳腺癌患者，且其病死率也随之逐年上升［1］。而我国在2015年约有27万的乳腺癌新发病例和7万的死亡病例［2］。2006年，Bryan等［3］首次明确提出了三阴性乳腺癌（triple negative breast carcinoma，TNBC）。TNBC是指雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体2均为阴性的一类乳腺癌。TNBC约占乳腺癌患者的15%。这类乳腺癌一般具有组织学分级较高、肿瘤体积较大、发病年龄较小且具有易转移复发的特点。目前，对于乳腺癌的治疗模式主要是根据乳腺癌的不同分期以及病理类型所决定的。其中主要治疗手段包括外科手术为主的综合治疗、基因靶向治疗、内分泌治疗、化疗、放疗以及免疫治疗等。相关研究显示，乳腺癌的五年生存率为68.1%～93.2%［4］。所以，相对于其他恶性肿瘤而言，乳腺癌患者有着较多的存活人群。由于对TNBC缺乏分子靶点，所以内分泌治疗与靶向治疗对TNBC均无治疗效果。目前，TNBC患者仍以手术以及化疗为主，故这类患者的生活质量更应受到重视。虽然化疗可延长患者的生存期，但是其对认知功能的影响较大。因此，研究TNBC化疗相关认知功能障碍，干预化疗导致的认知功能衰退过速是肿瘤康复以及认知衰老领域的关键问题。中医认为，化疗后相关认知功能障碍属“呆病”“痴呆”的范畴，乳房属“肝”，且较多乳腺疾病患者有焦虑抑郁的临床表现，而中医认为焦虑抑郁属于情志疾病。情志不畅可导致疏泄失司，从而导致诸脏腑气机不畅，五脏之气血无法上输于脑导致脑失濡养，神明不用导致呆病的发生。本课题组前期提出肝疏泄失司是加速认知衰老的重要原因之一［5－6］。这一科学假说在动物以及正常人群中均已经得到证实，但是在病理学领域还未验证，所以本研究以化疗后TNBC患者为研究对象，观察长期负性情绪积累的TNBC患者认知功能及其衰老生物学指标，以期为化疗后TNBC患者认知衰退的中医病因病机提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择河南中医药大学第一附属医院血液肿瘤科门诊以及病房就诊的乳腺癌患者，共发放艾森克人格问卷485份，其中符合入组标准共178例，本研究以自愿为前提签订知情同意书后方可入组，并报河南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准。本研究中患者均为女性且年龄为18～65岁。情绪情况见表1。

表1 EPQ人格问卷N维度人群分布

1.2 病例纳入标准①18～65岁化疗后TNBC患者；②裸眼或校正视力1.0以上，无听觉障碍；③知情并自愿接受治疗者。

1.3 病例排除标准①不能配合课题调查和检测；②颅脑肿瘤；③脑血管疾病以及肝肾功能不全患者；④精神心理疾病；⑤影响认知功能的相关疾病；⑥癫痫痴呆患者；⑦晚期恶病质且生存周期较短患者。

1.4 剔除与脱落标准①不符合纳入标准患者；②中途各种事由擅自退出的患者。

1.5 认知功能、情绪特质评估、肝气郁结状态评估

①认知功能评价采用蒙特利尔量表（MoCA）评价整体认知情况，包括注意与集中、执行事件能力、记忆力、语言表达、视空间结构、思维能力、计算和定向力等认知范围，共需测试11个方面。②应用龚耀先教授于1983年修改制定的中文版艾森克人格问卷（EPQ）成人版，主要评价个人性格特质及情绪是否稳定。③肝气郁结证症状程度计分表得分在6分以上。

1.6 分组方法依据EPQ量表（成人版）N量表得分进行分组，N量表得出粗分，对照常模计算标准分T值，T值＜38.5分为情绪稳定型，T值＞61.5分为情绪不稳定型（其他则排除）。符合条件的60例患者按照同性别、同年龄、同文化程度进行1∶1匹配。

1.7 仪器与试剂低速离心机（KDC－1044，科大创新中佳分区），酶标仪（ELX800，Biotek，美国），高速冷冻离心机（SK30，美国Sigma公司），生化分析仪（Hitachi，7100，日本），994型－86℃超低温冰箱（美国热电），显微照相仪（日本OLYMPUS公司），人血浆酶免试剂盒端粒酶活性和DNA端粒长度。

1.8 统计学方法设α＝0.05（双侧检验），1－β＝0.9，根据相关统计资料，经配对设计均数比较样本含量公式估算，取最大样本量，每组所需样本例数n＝30。采用SPSS22.0软件进行相关统计分析，定量资料的描述采用均数±标准差（±s）表示，定性资料的描述采用率，组间比较应用配对t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.9 质量控制调查者辅助进行测试时，应确保各个项目均为被调查者独立思考下所填写及回答，调查者不得透漏个人偏向，误导被调查者，并按时记录并收集当日问卷结果由质控人员再次认真校对，若有错误，及时解决，保证所有量表资料的真实与准确，调查后的数据由两个人同时录入、改错，最后抽样检查核对有无错误。

2 结果

2.1 两组患者认知功能、各认知域比较情绪稳定组认知功能为（19.80±2.07）分，情绪不稳定组认知功能为（27.17±0.75）分，与情绪稳定组比较，情绪不稳定组的认知功能明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者各认知域分比较不符合正态分布，采用Wilcoxon秩和检验，与情绪稳定组比较，情绪不稳定组在视空间与执行、注意、语言、延迟回忆、定向得分方面明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者各认知域比较M（P25，P75）

2.2 两组患者肝气郁结程度比较情绪不稳定组肝气郁结程度评分为（16.53±2.81）分，情绪稳定组肝气郁结程度评分为（5.00±2.24）分，与情绪稳定组比较，情绪不稳定组肝气郁结程度的评分明显高于情绪稳定组（P＜0.05）。

2.3 两组患者衰老相关生物学指标比较根据8－OHdG、SOD、LPO生物指标结果，经正态性检验，上述指标均符合正态分布，根据同性别、同年龄、同文化程度进行配对比较，发现情绪不稳定组8－OHdG、LPO水平高于情绪稳定组（P＜0.05），而SOD水平低于情绪稳定组（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者衰老相关生物学指标比较（±s）

表3 两组患者衰老相关生物学指标比较（±s）

观察指标 n 情绪不稳定组 情绪稳定组 t值 P值SOD／IU·mL－1 30 3.59±0.88 11.03±1.19 28.997＜0.001 LPO（c／μmol·L－1） 30 102.94±9.08 83.58±8.53－28.444＜0.001 8－OHdG（ρ／ng·L－1）30 101.00±5.21 83.43±8.49－10.282＜0.001

3 讨论

3.1 乳腺癌抑郁情绪抑郁是一种常见的心理行为，临床常表现为抑郁症，是一种情绪心理性障碍。该病主要临床表现有心情郁闷不爽、烦躁焦虑、精力不足、悲观失落等。而心理障碍是肿瘤患者常见的并发症之一，其中以抑郁最为常见。Fann等［7］统计分析了2008年以前乳腺癌患者在确诊后发生抑郁的比例为10%～25%。Luutonen等［8］应用贝克焦虑量表对276例乳腺癌患者进行了评估，结果显示共有32.1%的患者表现出抑郁状态，其中19.4%表现为轻度抑郁，而12.7%的患者表现为中重度抑郁［8］。王树宁等［9］对243例乳腺癌术后患者进行了抑郁的评估，其中37.9%的乳腺癌患者明显出现抑郁症状。而乳腺癌患者的抑郁焦虑情况并不是短暂的，相当一部分患者在随后治疗期间甚至在治疗后数年仍会出现焦虑抑郁、悲观失望的情况［10］。抑郁对乳腺癌患者所造成的影响是多方面的，部分患者伴有抑郁情绪可以出现治疗依从性下降、生活质量下降以及免疫功能紊乱，甚至可导致肿瘤复发转移，威胁患者的生存。黄哲宙等［11］用整体抽样法对上海肿瘤病例数据库中的1 328例女性乳腺癌患者进行问卷调查发现，抑郁评分与生活质量呈负相关。抑郁是乳腺癌复发的相关因素，抑郁等不良情绪长期积累可导致中枢神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能紊乱，进而导致肿瘤复发［12］。Satin等［13］分析了抑郁对肿瘤患者疾病进展和死亡的预测情况后指出，抑郁对肿瘤患者的死亡存在着一定的预测作用，而对肿瘤的发展无预测作用，合并抑郁状态的患者病死率比无抑郁的患者高了25%。Tong等［14］发现，个人的负性情绪具有更多的表达，诸如悲伤、愤怒、厌恶等。所以对于本研究中情绪不稳定型的患者更容易感受负性情绪，这种负性情绪长期积累对患者的影响也是较为严重的。

3.2 乳腺癌认知功能障碍随着人们对化疗后认知功能障碍的关注，近年来，化疗后认知功能障碍的研究已经成为肿瘤心理学研究的热门问题之一［15］。化疗后认知功能障碍主要是指在化疗中或者化疗后所导致的记忆、注意力、语言、计算力等认知功能的下降［16］。2004年，Wefel等［17］进行了前瞻性的队列研究，比较了18例乳腺癌患者在选用氟尿嘧啶＋阿霉素＋环磷酰胺方案化疗前后的认知功能改变，61%的患者存在一个或者是多个认知域的下降，且主要是注意力以及处理加工速度的改变。Castellon等［18］发现，与手术患者相比，乳腺癌化疗后患者认知功能中的视觉记忆力、视空间能力以及语言表达能力均低于手术组。Nudelman等［19］分别对27例化疗后乳腺癌患者、26例未化疗乳腺癌患者以及26名健康对照组于手术后、化疗前后以及化疗后1个月进行MRI检测后发现，化疗患者前额叶灰质密度下降且双侧额叶以及顶叶的灌注也均有下降。Van等［20］分别对34例高剂量化疗组、34例标准剂量化疗组以及健康对照组进行了神经心理学评估发现，32%高剂量化疗组患者的认知功能下降，17%的标准剂量组出现认知功能下降。该研究说明，化疗可以影响患者的认知功能。有研究显示，经过标准剂量的化疗后可以出现并长期处于认知功能障碍，时间可长达6个月，约45.2%的乳腺癌患者可以在化疗后出现认知功能的改变，而健康对照组仅为10%，且乳腺癌患者出现认知功能障碍的起止时间以及持续时间均无法确定，而且有多个认知域的损害［21］。有研究发现，乳腺癌患者在化疗后均可出现不同程度的认知功能障碍，而ER、PR阴性的患者其总体认知功能损害较ER、PR阳性患者更为显著，提示ER、PR的表达可能与乳腺癌化疗后认知功能障碍有密切的关系［22］。有研究表明，与非TNBC相比，TNBC化疗后的认知功能障碍更为明显，包括前瞻记忆以及回顾性记忆障碍，其机制也许与TNBC患者COMT（rs165599）基因多态性有一定的关系［23］。

3.3 乳腺癌抑郁与乳腺癌化疗后认知功能障碍的关系化疗后认知功能障碍的成因是什么？与抑郁是否有关呢？目前研究显示，乳腺癌化疗后认知功能障碍的主要机制有化疗药物的直接不良反应、雌激素的中介作用、细胞因子的调节作用以及端粒机制或者DNA损伤机制。Hermelink等［24］对101例乳腺癌患者进行化疗前后以及化疗结束1年后的神经心理学量表评估后发现，化疗期间患者出现的认知功能损害与抑郁呈显著的相关性。李洁［25］发现，抑郁与乳腺癌患者认知功能下降有关，但是抑郁并不是乳腺癌患者认知功能下降的预测因素。杨明慧等［26］研究发现，乳腺癌化疗后合并抑郁患者存在总体认知及记忆功能下降，推测抑郁可能进一步加重乳腺癌术后化疗后认知障碍。本研究选择两种不同情绪特质的乳腺癌患者为研究对象进行研究，结果显示，与情绪稳定组相比，情绪不稳定组的认知功能明显下降，且差异有统计学意义（P＜0.05）。情绪不稳定组患者在注意、视空间与执行、延迟回忆、定向、语言方面受损明显（P＜0.05）。

3.4 肝失疏泄与化疗后认知功能障碍长期剧烈刺激会导致肝的疏泄功能失常、气机逆乱。头为诸阳之会，五脏之精华气血，六腑清阳诸气皆需汇聚于脑，才有神明之用，倘若气机逆乱，然气血不能正常输布于脑，则脑失濡养使得生机下降。肝气郁结阻碍清阳之气不升、浊阴之气不降，气滞血瘀，阻塞经络，气滞血瘀导致心、脾、肾、肺的功能异常，使得营养物质的生成与代谢障碍，进一步加速呆病进展。中医认为，人是以五脏为中心。五脏功能协调统一是保持健康，延缓脑老化的前提。总的来说，五脏的生理功能正常均表现在气机的升降出入协调。肝之疏泄功能可调畅气机，使其通而不滞，散而不郁，则五脏之气血阴阳随气机升降有序，五脏之气升生协调，化育有度则气血冲和，五脏安定而生机不息［27］。

3.5 8－OHdG、LPO、SOD与认知衰退8－OHdG是体内氧化活性物质所介导的DNA氧化损伤产物，对机体的损伤具有一定的普遍性。8－OHdG能侵犯细胞的脱氧核糖核酸，并影响大脑中神经递质水平，进而引起认知功能的下降，而且8－OHdG还能通过与细胞膜上不饱和脂肪酸相互作用产生认知下降的化合物。目前，8－OHdG已经广泛成为认知功能下降衰退的主要机制之一，而探索认知功能与DNA损伤之间的相关关系，可为认知功能下降机制的深入研究提供较好的研究指标。LPO是细胞膜上不饱和脂肪酸受到氧自由基作用后生成的物质。有研究通过观察大鼠的学习记忆能力后发现，大鼠学习记忆能力与大脑皮层LPO的高表达有关［28］。本研究结果显示，情绪不稳定组的8－OHdG、LPO水平显著高于情绪稳定组。由于8－OHdG、LPO可以使人的认知功能下降，所以情绪不稳定组患者的认知功能下降则更为明显。因此，我们也可以得出不同的情绪也许是两组患者认知功能下降和8－OHdG、LPO水平表达差异的主要原因。同时，也可以得出长期负性情绪积累是加重乳腺癌化疗后认知功能障碍的主要原因。不良情绪可能使体内的氧自由基释放过多，有害产物8－OHdG、LPO的水平也会增多。过多的氧自由基和8－OHdG、LPO共同作用，加速了TNBC化疗后认知功能障碍的进程。肝气郁结症状程度量表评分可以看出，情绪不稳定组肝气郁结程度也更加明显［29］。

SOD是活性氧自由基的自然天敌，又被人们称为垃圾的清道夫。体内SOD水平可以间接推测出机体清除氧自由基的能力。SOD的降低会使脑细胞受到损害，导致神经细胞发生代谢紊乱、变性、坏死，在超氧阴离子水平过高的情况下，最终引起患者的认知功能发生障碍，因此，课题组选用SOD为测量指标。结果提示，情绪不稳定组SOD的水平明显低于情绪稳定组。可能原因是乳腺癌患者本身对负性情绪的易感性，容易受到不良情绪的困扰，再加上化疗药物的作用，会加剧患者的不稳定情绪，使体内释放过多的氧自由基，从而消耗了大量SOD。过多的氧自由基和氧化应激产物加速了乳腺癌化疗后认知功能障碍的进程。本研究结果显示，情绪不稳定组的肝气郁结程度明显高于情绪稳定组，且认知功能下降程度也较明显，与本课题组既往提出的科学假说一致。这就为后期从肝论治化疗后认知功能障碍奠定了一定的科学依据。

综上所述，长期情绪调节不良是加速化疗后认知功能衰退的重要原因之一。本课题为化疗后过速脑老化提供病因学依据，为化疗后认知功能衰退的中医药干预提供新思路，为肝主疏泄和七情内伤赋予新认识，为中医肿瘤康复以及抗衰老理论增添新内涵。