基于防治方案探讨儿童新型冠状病毒肺炎中医药防治策略*

张骁，马淑霞，胡丽丽，闫永彬，陈欢迎

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000；2.河南中医药大学，河南 郑州450046

世界卫生组织宣布，2020年3月12日起新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID－19，简称“新冠肺炎”）疫情已在全球范围内“大流行”［1］。人群普遍易感，儿童亦有感染病例出现（包括婴幼儿、新生儿），大部分患儿病情相对较轻，但由于疫情全球流行，国外曾出现与新型冠状病毒感染相关的类似“川崎病”症状的严重并发症，引起了广泛重视［2］。新型冠状病毒感染属中医“温病”或“疫病”范畴，中医药在预防及治疗儿童新冠肺炎中起到举足轻重的作用，儿童因其生理病理特殊性，其发病机制、预防策略、治疗方案均有别于成人，同时由于小儿“脏气清灵，易于康复”，故给予有效的预防和治疗措施尤为重要。

自新型冠状病毒传播以来，国家、各省、自治区、直辖市卫生健康委员会、中医药管理局及其他机构和学术团体相继出台了中医药治疗和预防方案（简称《方案》）及针对儿童制定的诊疗方案、专家共识、建议（简称《儿童方案》），截止2020年9月10日，国家、各省、自治区、直辖市卫生健康委员会、中医药管理局及其他机构和学术团体发布的关于儿童中医药预防及治疗方案、专家共识、指南、建议等共21个。所有方案中涉及病因病机4个，儿童预防方药19个，儿童治疗处方71个（其中包括外治方案4个，青海省提供藏药及藏语方案1个）。本文对中医药防治儿童新冠肺炎的方案进行总汇及分析，为进一步探讨中医药防治儿童新冠肺炎的致病因素、预防及治疗策略提供思路。

1 “湿毒疫气”为儿童新冠肺炎的主要致病因素

根据COVID－19的发病特点，本病属于中医“疫病”范畴。《温疫论》曰：“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疫气［3］。”《素问·刺法论》道：“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似。”疫病为外感“疫疠之气”所致，具有普遍易感性，儿童亦可染病，且有传染性强，病情重的特点。中医认为疫病的发生是内因和外因相互作用而产生［4］。《灵枢·百病始生》说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”故外感疫疠之气，内有正气不足，则疫疠而生。小儿为稚阴稚阳之体，肺脾常不足。肺气虚弱，卫外功能薄弱，易为外邪所感；脾常不足，运化失司，湿邪内生，内外合邪，故而发病。

4个地区《方案》（湖南、广东、江苏及儿童专家共识）中有对病因病机的论述，均认为本次儿童新冠肺炎以“湿毒”为主要致病因素。和婧伟等［5］观察上海市新型冠状病毒感染患儿临床以发热且身热不扬为主要症状，且患儿均有苔腻症状，均为湿邪致病之象。且本病发病地区武汉，气候以“湿润”为特点。《诸病源候论》曰：“其病与时气、温热等病相类，皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散，则民多疾疫，病无长少，率皆相似［6］。”气候失常，湿毒之气易于散播，皆表明本病发病与“湿毒”密切相关。广东、江苏省《方案》中认为本病病位在肺，与脾胃相关，脾胃不足的患儿尤易受邪。小儿“脾常不足”，且湿性重浊黏腻，易阻遏气机，易袭中焦脾胃，脾失运化，胃失和降，则儿童发病常伴有腹泻、呕吐等消化道症状。目前我国儿童新冠肺炎临床症状大多数较轻，重症少见［7］。正邪相争，正气胜则趋于康复，若患儿素体偏虚，先天不足，邪毒则入里化热，耗损阴津，重者灼营动血，直传心包，发为危候。

湿毒之邪形成的“疫疠之气”犯于肺卫，肺失宣肃，则出现咳嗽、喘促；湿邪困脾，运化失司，胃失和降，可见腹胀，纳差，胃气上逆则可见呕吐；小儿纯阳之体，感邪易从火化，湿邪困脾闭肺，气机升降失司，故两邪交杂，湿热内蕴，邪入阳明，脾为生痰之源，痰湿内生，痰热互结，腑气不通，则出现高热不退、腹胀便秘、烦躁、憋闷等症状。危重甚者湿毒瘀热内闭，热伤气血津液，内闭外脱，可见神昏、烦躁等重症表现。恢复期患儿邪去正虚，肺脾气虚，则有乏力气短等症状。

2 “调体防病”为儿童新冠肺炎的主要预防策略

《黄帝内经》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”中医的“治未病”思想体现了“未病先防”的预防观念。“内有正气不足，外感疫疠之邪”为疾病发生的主要原因，“正气存内，邪不可干”，故增强人体正气，抵御外邪的侵害是“未病先防”的关键所在［8］。正气是体质在功能活动方面的反映，人体正气的强弱受体质状况所决定，故体质的不同很大程度上决定着疾病的发生发展、预后转归及个体对于治疗的反应，亦决定病邪的易感性、耐受性，对于指导疾病预防具有重要意义［9］。

各地出台的预防方案根据患儿体质不同，给予不同的预防方案，其中普通儿童方案11个，特殊体质8个（气虚体质4个，偏热体质、偏寒体质、阴虚体质、痰湿体质各1个）。普通儿童方案中药物以芦根（6次）、金银花（5次）、黄芪（4次）、藿香（3次）出现频次最多。因本次疫情致病因素以“湿毒”为主，且小儿为纯阳之体，疫疠之邪侵袭后易入里化热，且“邪之所凑，其气必虚”［10］，正气盛则邪不可干，故认为预防以“化湿、解毒、扶正”为主。藿香芳香化湿，有“芳香避秽”之功效，用于瘟疫预防效果显著；金银花清热解毒，且具有免疫调节作用，亦可抗病毒；黄芪益气扶正，且现代药理学研究表明，黄芪总黄酮能够清除羟自由基，可提高机体的防御能力［11］。与成人方案不同的是，儿童预防方案多配有芦根，因小儿纯阳之体，易热盛伤津，故配以芦根滋阴生津，以达预防之效。刘子豪等［12］通过网络药理学研究藿香—金银花—黄芪配伍主要有效活性成分，可能通过作用于MAPK1、RELA、PRKCB等核心靶点，调控AGEs－RAGE信号通路等，可有效预防新冠肺炎。同时，各地方案根据患儿体质不同选择不同方案，气虚体质及偏寒体质均选用黄芪、白术、防风以益气固表；阴虚体质用太子参、石斛、麦冬等滋阴；痰湿体质选用藿香、薏苡仁、苍术、厚朴以化湿；偏热体质选用桑叶、金银花、菊花、桔梗、生甘草以清热。

《素问·上古天真论》曰：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”除药物预防外，在疫情期间“避其戾气”也是中医预防疫病的重要方法。小儿应避免或减少外出，尽量避免聚集性活动，且生活环境应保持清洁。小儿为稚阴稚阳之体，还应注意饮食有节、起居有常，使“正气存内，邪不可干”。

3 儿童新冠肺炎的分期论治

本病主要致病因素为“湿毒”，病机为“外感湿毒疠气，内有正气不足”。因小儿自身纯阳之体特点，湿毒易入里化热，故治疗以祛湿为主，兼以清热，辨证应分虚实、辨寒热、分阶段地进行。11个地区《方案》（北京、贵州、山东、广东、上海、广西、青海、四川、江苏、广东、湖南）及《儿童新冠肺炎专家共识》第一、二版、《儿童推拿专家共识》中提供了具体的儿童中医治疗方案共14个，其中11个方案采用分期治疗方案，主要分为医学观察期、早期、中期、重症期、恢复期，本文对各地《方案》中对各期的辨证及方药出现频次进行整理总结（见表1），具体分期如下。

3.1 医学观察期医学观察期临床表现以乏力为主，根据其伴随症状分为发热型和胃肠型，治疗多选用中成药。发热型治疗以清热为主，用药如小儿清热利肺口服液、连花清瘟颗粒、小儿青翘颗粒、好医生抗感颗粒等治疗。胃肠型以乏力伴胃肠道不适为主要症状，治疗以化湿为主，用药如藿香正气口服液、清热化湿口服液等。

3.2 早期早期患儿初感外邪，病在肺卫，临床症状较轻，治疗以宣肺解表透邪为主。本期以湿毒邪气为主，根据感邪性质主要分为寒湿证和湿热证。寒湿证多表现为发热或无热，干咳，倦怠乏力，便溏，舌质淡或淡红，苔白腻，脉滑濡，治疗予金不换正气散加麻黄、紫苏叶、生姜等以散寒解表燥湿。湿热证多表现为发热或无热，轻微咳嗽，咽痛，胸闷脘痞，纳少，大便偏干，舌红苔白，脉浮数，治疗予银翘散合霍朴夏苓汤或连朴饮加减。

3.3 中期湿毒之邪入里化热，肺气郁闭，气机失调，中期辨证以湿热蕴肺为主，治以清肺开闭，解毒化湿。临床症状多表现为身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，气促喘憋，腹胀便秘，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数，治疗用麻杏石甘汤合三仁汤加减。小儿脾常不足，湿邪困脾，则可加山药、麦芽、陈皮、茯苓等健脾理气。

3.4 重症期小儿稚阴稚阳之体，御邪能力较弱，湿毒疫疠之气侵袭极易传变，则出现内闭外脱之证，表现为呼吸困难，神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根，指纹青紫可达命关，方用参附汤合安宫牛黄丸、苏合香丸加减。

3.5 恢复期疾病后期，余邪留恋，正气未复，易伤气伤阴，故临床以气虚证和阴虚证为主，治疗以益气养阴为主。气虚证表现为偶咳，倦怠乏力，自汗，纳差，便溏不爽，舌淡，苔白腻，脉细无力，方用六君子汤、玉屏风散加减；阴虚证表现为低热或不热，偶咳，少气懒言，汗多，口干喜饮，舌淡红苔少，脉细数，方用竹叶石膏汤加减。

此外，中医外治法也以“分期治疗”为原则，分为医学观察期、临床治疗期、恢复期，以小儿推拿为主要治疗方法［13］。各方案中的治疗选方略有不同，主要因为各地辨证均根据疾病的发展变化、病程长短、轻重缓急等因素，“因人制宜”“因时制宜”“因地制宜”进行整体辨证施治，以结合当地情况达到更好的治疗效果。

表1 各期证型及方药频次表

4 结语

目前国内新冠肺炎疫情趋于平稳，国外疫情仍不容乐观，且有可能出现因季节变化等因素在全球各地反复流行的情况，新冠肺炎的防治工作仍不容忽视。中医药防治新冠肺炎在临床取得明显成效，得到国内外广泛认同。本病属于中医“疫病”范畴，主要致病因素为“湿毒疫气”，儿童因其生理病理的特殊性，预防及治疗均有其独有的特点。本文尽可能全面地收集了国家、各省、自治区儿童诊疗方案和儿童新冠肺炎的专家共识、诊疗建议，总结了各方案中医预防及诊疗思路，旨在探索儿童新冠肺炎病因病机、中医药预防策略及治疗方案，为临床预防和治疗提供思路，为制定更加完善的儿童预防和治疗方案提供参考。