运用“十层脉”理论探讨新型冠状病毒肺炎的中医分型论治*

熊鸣峰，兰琴，夏冰，王利勤，万欣，孔蕴源，郭健，王腾宇，乐爱平，张伟

1.南昌大学中医十层脉研究所，江西 南昌330006；2.南昌市洪都中医院，江西 南昌330008；3.南昌大学第一附属医院，江西 南昌330006

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID－19，简称“新冠肺炎”），在短时期内肆虐全球，截至目前尚无特效药物。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中将中医治疗写入其中，临床运用取得较好疗效。笔者对南昌大学第一附属医院象湖院区128例COVID－19患者的“十层脉”脉象进行分析总结，结合症状、舌象特征，确定新冠肺炎中医分型及临床治疗思路。

1 COVID－19诊断和中医辨证现状

新冠肺炎已证实为一种新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病［1－2］。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［3］中明确以发热、干咳、乏力为主要临床表现，重症出现呼吸困难。结合流行病学史、临床表现和病原学证据可确诊。临床分为轻型、普通型、重型、危重型。治疗建议包括卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量，注意水、电解质平衡，密切监测病情，必要时予以氧疗，进行抗病毒治疗和抗菌治疗。对于重型和危重型患者应在对症治疗基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

早在《国家新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》就提出了4种中医证型：①寒湿郁肺证，采用化湿解毒，宣肺透邪，推荐处方为麻杏薏甘汤、升降散、达原饮；②邪热壅肺证，采用清热解毒，宣肺透邪，推荐处方为麻杏石甘汤、银翘散；③邪毒闭肺证，采用宣肺解毒，通腑泻热，推荐处方为宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤；④内闭外脱证，采用开闭固脱，解毒救逆，推荐处方为四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［3］提出临床治疗期轻型以寒湿郁肺证和湿热蕴肺证为主，普通型以湿毒郁肺证和寒湿阻肺证为主，重型以疫毒闭肺证和气营两燔证为主，危重型主要为内闭外脱证。中医注重整体观，讲究因地因人制宜。先后有24个省市自治区在国家方案基础上，根据患者体质特点、病情特点和地区气候特征，发布了本地区的《新型冠状病毒感染的肺炎防治方案》（简称“地区《方案》”）。庞稳泰等［4］对中医药防治新型冠状病毒肺炎方证规律分析显示，临床治疗初期以湿邪郁肺证最多，寒湿郁肺证次之；中期以疫毒闭肺证最多，邪热壅肺证次之；重症期内闭外脱证最多；恢复期以肺脾两虚证最多，气阴两虚证次之。

通过COVID－19临床病例的诊治发现很多患者早期症状多不典型或无证可辨，而危重症患者收集症状、舌象资料又困难重重且干扰因素多，唯有脉象能准确客观地反映疾病特征，临床指导性强。

2 “十层脉”的内涵和特点

“十层脉”是一种以脉象层次命名的诊脉方法，源于《难经》的菽法权重定位脉象层次的脉法。如《难经·五难》云：“脉有轻重何谓也，然初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重与血脉相得者，心部也。如十二菽之重与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也。故曰轻重也［5］。”提出以皮、脉、肉、筋、骨等五层的脉象分类法。明代卢之颐《学古诊则》第七则曰：“言按脉有轻重，分析形层为五，合肺心脾肝肾五神脏之效象，协越人一脉辄变而为十之刚柔邪。”并提出：“初持脉，如三菽之重，与毛皮相得者……所谓皮毛者肺之合，此即肺部，便可得诊肺脏之脉，浮而短涩者，浅以候腑之大肠，大肠则微浮、微涩、微短矣［6］。”不仅让脉象按层次划分为具体的十层，而且还清晰地描述了各层的常脉和病脉，提出“度部位以度长短，辨形体以辨大小，至数以纪迟数，往来以循滑涩，举按以验浮沉”的脉诊总则。所以，其脉法的精髓就在于从寸口脉的长度、宽度、高度方面三位一体地把握脉象，也增强了临床实用性和指导性。

在临床运用过程中融入现代科学的微观思维并借助现代医学的检测手段加以印证，确立各脉位点与脏腑组织器官的对应关系，并借水的喻象，按血流由快及慢的顺序将脉依次分为：黄河脉、次黄河脉、长江脉、次长江脉、河水脉、次河水脉、小溪脉、次小溪脉、池塘脉、凝滞脉。其中，河水脉为正常脉象，“过”与“不及”均为病［7］。通过分析患者脉象与正常脉象相差的级数来推断疾病的严重程度，判断病性，推测疾病的发展阶段并评估预后，做到“既病防变”与“未病先防”。

3 运用“十层脉”理论探讨其中医分型论治

基于COVID－19的临床特点，如患者临床无症状仅有其他相关检查指标的异常，出现无证可辨的情况，则可运用“十层脉”法诊治COVID－19。

3.1 COVID－19的中医“十层脉”诊断要点根据COVID－19国家诊断标准及中医“十层脉”收集的脉象特征，设定COVID－19的诊断标准为：左右肺尺脉、左右肝脉为主脉（每项2分），左右肺寸、关脉为次脉（每项1分），共计12分。由脉诊信息评分，其中6分、7分为轻型；8分、9分为普通型；10分，11分为重型；12分为危重型。具体详见表1。确立病位：左手第一层肺脉寸、关、尺三部分别对应咽、左主支气管、左肺；右手第一层肺脉寸、关、尺三部分别对应鼻、右主支气管、右肺，其中寸关部的交界口为淋巴结脉；左手第七层肝脉对应肝脏的器质性变化，右手第七层对应肝脏的功能性变化；右手第八层对应胆囊脉。

128例患者的脉象以肺脉及肝脉的病脉表现最为突出，淋巴结脉和胆囊脉次之。故COVID－19病位在“肺、肝”，应从肺、肝论治。判断病性及疾病严重程度：通过肺脉之滑、肝脉之紧甚至凝，可以判断疾病因外邪入侵，首先犯肺，正邪相交，邪气郁遏，肝之疏泄功能受阻引起气血流通不畅。借助脉象积分可确定COVID－19的临床分型，推断疾病的程度及预后。

表1 COVID－19的中医“十层脉”诊断要点

3.2 COVID－19的中医辨证分型论治COVID－19属于中医“疫病”范畴，因感受“疫戾”之气而发，多为寒、热、湿、毒之邪入侵，临床表现为发热、咳嗽、乏力等症状，与体质、地域、气候、病程相关。通过诊治的128例COVID－19患者的“十层脉”脉象分析，结合症状、舌象特征，临床可分邪遏少阳型、邪热壅肺型、肝胆郁热型、肝肾阳虚型及内闭外脱型进行论治。

3.2.1 邪遏少阳型临床表现为往来寒热、咽干咽痒、口干口苦、咳嗽、头晕、乏力、胸胁苦满、腹胀、大便干、小便黄，舌红苔黄或黄腻或白腻，以上焦为主，脉以右肝脉微紧和右肺寸关脉滑为主。因“疫戾”之气郁遏少阳而发，故宜和解少阳、清热解毒。方用柴胡清瘟饮治疗（柴胡、黄芩、法半夏、桂枝、厚朴花、杏仁、紫菀、大青叶、板蓝根、蒲公英、金银花、连翘、菊花、忍冬藤、芦根、炒薏苡仁、白茅根等）。小柴胡汤和桂枝厚朴杏子汤出自《伤寒论》。方中柴胡为少阳主药，以透解邪热，疏达经气；黄芩清泻邪热；法半夏和胃降逆；配以桂枝温阳解肌，合厚朴、杏仁降气止咳平喘。板蓝根、蒲公英、金银花、连翘、忍冬藤、大青叶、菊花为临床应用抗病毒疗效确切的七味抗毒汤，现代药理研究发现，忍冬藤中含木犀草素，可止咳平喘，木犀草素可能是通过影响PPARγ及p38MAPK信号通路，起到抑制哮喘大鼠气道炎症的作用［8］。全方使邪从少阳得解，不得复传入里。临床可用于新冠肺炎的疑似病例、无症状感染者及确诊轻型患者，以及有直接或间接接触史者的治疗。

3.2.2 邪热壅肺型临床表现为身热、汗出、口干口苦、咳嗽咳痰、气促、胸闷胸痛，舌红苔黄腻或白腻，以上焦为主，脉象表现为右肺脉三部均滑，左肺寸关脉滑，肝脉微紧。邪郁于表，痰热壅肺所致。治宜疏风解表，清热止咳平喘。方用清肺解表汤治疗（蜜麻黄、苦杏仁、甘草、石膏、菊花、连翘、地龙、浙贝母、茯苓、陈皮、防风、桑叶、桔梗、前胡、炒薏苡仁、白前等）。由《伤寒论》麻杏石甘汤合《温病条辨》之桑菊饮组方而成。方中麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘；桑菊饮辛凉解表，疏风清热，宣肺止咳。配以茯苓、陈皮、前胡、白前、浙贝母、桔梗化痰止咳。其中茯苓、陈皮健脾理气化痰，取“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之意，使痰去而防新痰生，多用于COVID－19的普通型患者。

3.2.3 肝胆郁热型临床表现为口干口苦、咳嗽、头晕头痛、乏力、胸闷胸痛、双胁胀痛、腹胀、大便干、小便黄，舌红苔黄或黄腻，中焦为主，脉象表现为双肝脉紧，右肺脉三部滑，左肺脉寸滑或寸关滑。肝胆郁滞，郁而化热所致。治宜疏肝柔肝，清热化湿。方用赤白柔肝汤治疗（黄芪、太子参、茯苓、甘草、炒薏苡仁、砂仁、延胡索、郁金、白芍、当归、赤芍、白茅根、白术、石苇、茵陈、鸡内金、葛根等）。此方由《丹溪心法》之平肝汤合自拟赤白汤加减而成。方中太子参、茯苓、白芍、白术柔肝益气；肝之失于疏泄，影响脾之运化，“木乘土位”，配以四君子汤加强健脾益气之功；赤白汤由赤芍、白芍、当归、白茅根组成，养血柔肝，气血双清；延胡索、郁金行肝经之郁滞，达疏肝解郁，行气止痛之效；葛根益气生津，引阴上行；茵陈、鸡内金清肝经之湿热，疏利肝胆经，导邪外出；石苇利湿，引湿热之邪从小便而出。全方补而不滞，清利而不伤阴，多用于COVID－19重症属肝胆郁热者。

3.2.4 肝肾阳虚型临床表现为畏寒喜暖、咳嗽、咳喘、神疲乏力、腰膝酸软、腹部冷痛、腹泻、语声低微，舌淡黯，舌体胖大苔薄白或白腻，脉象表现为双肝脉紧，右肺脉三部滑，左肺脉寸滑或寸关滑。肝肾阳虚，寒凝阴浊内生所致。治宜温阳散寒，养肝温肾。方用养肝扶阳汤治疗（制附片、黄芪、党参、熟地黄、炒白术、山药、桂枝、淫羊藿、当归、炒白芍、炒麦芽、枸杞子、香附、延胡索、郁金、菟丝子、茵陈、鸡内金）。此方由《伤寒论》桂枝加附子汤加减化裁而成。桂枝、白芍调和营卫；制附子温阳散寒，补命门，壮心阳，通行十二经；黄芪、太子参温阳益气；熟地黄、淫羊藿、菟丝子滋阴补阳；香附、延胡索、郁金行肝经之郁滞；茵陈、鸡内金清肝经之湿热，疏利肝胆，肝之疏泄得复则阳气得以升散。临床多用于COVID－19重症属肝肾阳虚者。

3.2.5 内闭外脱型临床表现为呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴身热、神昏、烦躁、汗出肢冷，舌质红，苔厚腻或光红少苔，中下焦为主，双肺脉三部滑，双肝脉凝。因邪气壅盛、郁闭于内，元气衰微、脱失于外而致。治宜平肝潜阳，回阳固脱，方用潜阳固脱汤治疗（制附片、法半夏、熟地黄、炒白术、黄芪、党参、炒白芍、菟丝子、山药、桂枝、淫羊藿、当归、炒麦芽、枸杞子、杏仁、紫菀、羚羊角粉等）。此方由《扁鹊心书神方》附子半夏汤加减化裁而来。制附子回阳救逆，温阳散寒；法半夏燥湿化痰，可助附子祛除阴寒湿浊之邪，虽本草“十八反”中有“乌头反半夏”之说，附子为乌头子根，其与乌头有别，且炮制和久煎之后其毒减而效宏，且古今诸多医家医著医案均有附子与半夏配伍应用的记载，笔者临床应用无不良反应病案。羚羊角清热解毒，平肝熄风，潜阳镇肝逆。附片与羚羊角配伍，属“温潜”法之运用，羚羊角镇肝逆，使其从上达下；附片温补肾阳，蒸发肾水，使其从下涵上，两者相得则同归于平。附子温心肾之阳，羚羊角醒脑开窍，对于体虚神昏高热者甚为合适。配以熟地黄、枸杞子以滋养肾阴，与附子相配以益阴扶阳；杏仁、紫菀以宣肺止咳化痰；配入黄芪、党参温阳益气；菟丝子、淫羊藿加强温肾之力。临床多用于COVID－19危重型，尤适用于神昏高热不退者。

4 典型病例

患者辜某，男，46岁，“因发热、咳嗽7天”于2020年1月29日入院。患者入院7日前开始出现发热，干咳，最高体温38.9℃，伴胸闷、气促、乏力、纳差。于1月27日至南昌大学第一附属医院高新区医院查新型冠状病毒核酸检测阳性，以“新型冠状病毒肺炎”收入南昌大学第一附属医院象湖院区住院治疗。入院后查CT示两肺多发磨玻璃影，考虑病毒性肺炎，且病情进展，病灶范围扩大。肝实质密度减低。血常规示淋巴细胞偏低。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。予以丙种球蛋白，甲强龙等治疗。2月9日中医会诊，症见：周身乏力，胸闷，气促，咳嗽，痰白量不多，纳差不欲食，大便不成形，每日1次，腰部冷酸软无力，小便清长，泡沫多，无发热，无恶寒，无汗。自诉发病初期有恶寒发热，平素畏寒畏风。舌淡胖苔白腻。双肝脉紧，双肺脉滑。诊断：疫病，肝肾阳虚型。治法：温阳散寒，养肝温肾。方用养肝扶阳汤治疗，方药组成：制附片36 g，黄芪18 g，党参18 g，熟地黄15 g，炒白术12 g，山药12 g，桂枝9 g，淫羊藿12 g，当归12 g，炒白芍12 g，炒麦芽15 g，菟丝子12 g，茵陈30 g，鸡内金15 g，柏子仁12 g。中药颗粒剂7剂，每日1剂，分两次沸水冲泡150 mL水量，早晚饭后30 min温服。2月16日复诊症见：乏力感较前减轻，胸闷气促症状改善，仍咳嗽，现纳可，大便成形。舌淡胖苔白，双肝脉紧，双肺脉滑。复查CT示：部分病灶较前吸收。效不更方，守方继进7剂后，两次复查新型冠状病毒核酸检测阴性后于2月25日出院。

按语：患者出现发烧、咳嗽症状，病因为感受“疫戾”之气和寒湿之邪，邪气入侵人体，因体质倾向而从阳则化热，从阴则化寒。患者平素畏寒畏风，故邪入其体从阴易化寒，加之患者乏力、腰部冷酸软无力，小便清长等症状及舌脉表现，应属肝肾阳虚，寒凝阴浊内生所致。治疗当以温阳散寒，养肝温肾为主。方中制附子温阳散寒，补命门，壮心阳，通行十二经；桂枝散寒通经；黄芪、太子参温阳益气；熟地黄、淫羊藿、菟丝子滋阴补阳；方中配白芍养血柔肝；茵陈、鸡内金清肝经之湿热，疏利肝胆，肝之疏泄得复则阳气得以升散。诸药配伍，使阳气复得以升散，而通行周身，“离照当空，阴霾自散”。

5 结论

COVID－19是新发传染病，属中医“疫病”范畴，因感受“疫戾”之气而发，多为寒、热、湿、毒之邪入侵，临床表现为发热、咳嗽、乏力等症状，与体质、地域、气候、病程相关。“疫戾”之气入侵，首先犯肺，邪正交争，邪胜病进，影响肝之疏泄、气血运行，故其病位在肺、肝，应从“肺、肝”论治。本文通过诊治的128例COVID－19患者的“十层脉”脉象分析，设立了COVID－19的“十层脉“诊断要点，并结合症状和舌象特征确立了COVID－19的中医分型及治法，以期为临床治疗该病提供新的思路。