CDI和CT及MRI应用于腹腔镜切除卵巢肿物术前评估

王楠， 陈威， 张欣伟， 黄沁松， 运鸿飞， 曹艳岺， 崔跃强

卵巢肿瘤发病率和死亡率均位于女性肿瘤前十位[1]。据组织细胞来源不同，卵巢肿瘤可分为上皮性肿瘤、间叶性肿瘤、生殖细胞肿瘤等12大类[2]。肿瘤生长方式、与邻近组织之间的关系、是否发生转移及其程度都是判断肿瘤分期重要依据，这些都会影响治疗方式的选择。早期诊断及手术治疗能在很大程度上提高卵巢肿瘤患者生存率。腹腔镜手术由于具有创伤程度低、出血量较少、患者恢复快速等多方面优势[3]，近年来越来越多地应用于卵巢肿瘤治疗中。术前影像学检查对肿瘤检出、定位、良恶性判定及恶性肿瘤分期进行评估已成为腹腔镜手术治疗卵巢肿瘤关键。本研究回顾性分析121例卵巢肿瘤患者资料，评价彩色多普勒超声(color doppler imaging，CDI)、CT、MRI检查及不同检查联合应用在腹腔镜切除卵巢肿物术前评估中的价值，旨在为临床术前影像学检查方案优化提供参考依据。

材料与方法

1.研究对象

回顾性分析2015年7月-2019年11月本院收治121例腹腔镜手术治疗卵巢肿物患者资料。纳入标准：肿瘤最大径<10 cm；未出现明显腹膜、大网膜等部位转移灶者；排除标准：①术前仅采用一种影像学方法评估；②出现明显转移灶、粘连严重致使腹腔镜手术困难者，进行开放腹腔手术；③无法耐受手术及合并其他恶性肿瘤患者。患者年龄21～69岁，平均(45.2±12.6)岁。

2.检查方法

腹腔镜手术治疗前，72例患者行CDI及CT检查，49例患者行CDI及MRI检查。

CDI检查：采用德国西门子ACUSONS2000型及中国迈瑞Resona7型彩色多普勒超声仪，采用经腹方式检查，探头频率3.0～5.5 MHz。患者取仰卧位，适度充盈膀胱，于耻骨联合上作多切面扫查子宫及其附件，重点观察肿瘤及其周边血流情况及其频谱特点。

CT检查：采用德国西门子64排双源Somatom Definition CT仪，患者取仰卧位行盆腔平扫和增强扫描，嘱患者平静呼吸下屏气。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mAs，FOV 380 mm×380 mm，矩阵512×512，层厚及层间距6 mm，螺距0.8，CT卷积重建算法选择kernel B31f。增强扫描：经肘静脉团注非离子型对比剂碘佛醇(300 mg I/mL)，剂量1.5 mL/kg，注射流率3.5 mL/s，扫描时间：动脉期20～28 s；门脉期46～60 s；延迟期4～6 min。

MRI检查：采用德国西门子ESSENZA 1.5T超导磁共振扫描仪，患者取仰卧位行盆腔平扫和动态增强扫描，序列包括横断面T1WI、T2WI、压脂T2WI、DWI、动态增强T1WI序列。DWI采用单次激发自旋回波-平面回波成像序列，TR 5700 ms，TE 93 ms，带宽1240 Hz/Px，b值取50、400、800 s/mm2，FOV 380 mm×285 mm，矩阵192×154。Gd-DTPA动态增强采用三维容积内插快速GRE(VIBE)序列，TR 4.54 ms，TE 1.76 ms，层厚3.5 mm，FOV 260 mm×260 mm，矩阵320×320。动态增强扫描总期数30期，前4期为基线扫描，之后使用高压注射器经静脉团注对比剂(钆喷酸葡胺，先灵公司)，剂量0.2 mmol/kg，流率2.5 mL/s，进行后续26期动态扫描。扫描结束后利用西门子后处理工作站Mean Curve软件绘制病灶动态增强曲线图并确定动态增强曲线类型。

3.不同检查方法评定及多种方法联合评定

所有患者术前单一影像学检查结果由相应专业2名诊断经验丰富医师进行操作及诊断。CDI联合CT及CDI联合MRI评定结果由影像科、超声科及妇科各2名经验丰富的医师共同阅片，经讨论得出最终术前影像诊断结果。观察病灶部位、大小、边缘特征等表现并根据相应影像学表现行良恶性诊断及恶性肿瘤分期。分别获得术前病灶检出率、肿瘤定位准确度、良恶性判定准确率及恶性肿瘤分期准确率(图1、2)。

图1 女，45岁，左卵巢甲状腺肿。 a) CDI示子宫上方囊实性混合性占位，形态不规则，部分边界不清，实性部分内探及较丰富血流信号(箭); b) CT平扫病变囊实性部分见斑片状高密度区(箭); c) 动脉期斑片状高密度区呈结节状强化(箭); d) 静脉期斑片状高密度区状持续强化(箭); e) 延迟期斑片状高密度区强化程度减低(箭); f) 动脉期CRP图像示病灶起源于左侧卵巢(箭); g) MIP图像示卵巢动脉准确定位病灶起源于左侧卵巢; h) 腹腔镜术中示卵巢甲状腺肿与左侧输卵管相连; i) 病理证实为卵巢甲状腺肿(HE，×40)。

肿瘤定位：准确判断肿瘤来源于卵巢并判断来源于左/右侧卵巢。

良恶性判断：CDI、CT、MRI检查共有恶性肿瘤判定依据：①肿瘤以实性成分为主；②肿瘤边缘不规则，囊性部分呈多房性；③伴腹腔积液；④腹膜后淋巴结增大。CDI诊断恶性肿瘤其他依据[4]：①多房囊性病变伴实性成分或乳头；②肿瘤实性成分>80%；③在实性成分内部或分隔呈多血管弥漫分布；④RI指数<0.45。CT良恶性鉴别依据[5]：①薄层重建图像显示壁结节；②增强检查实性成分明显强化。MRI诊断恶性肿瘤的其他依据：①多参数囊液成分分析(T1WI、T2WI、压脂T2WI、DWI、ADC)；②DWI序列显示恶性肿物实性部分ADC值减低；③动态增强曲线类型呈现快进慢出型[6]。联合诊断由影像科、超声科及妇科各2名经验丰富的医师根据3种检查方法提供的良恶性鉴别依据并结合患者临床资料综合讨论得出。

肿瘤分期：所有进行良恶性判定患者均于术前行肿瘤分期，肿瘤分期依据WHO (2014)卵巢肿瘤组织学分类进行分期。Ⅰ期肿瘤局限于卵巢(T1N0M0)；Ⅱ期肿瘤局限于盆腔，累及一侧或双侧卵巢或输卵管，伴有盆腔蔓延或腹膜转移(T2N0M0)；Ⅲ期肿瘤累及一侧或双侧卵巢或输卵管或原发性腹膜癌，伴有盆腔外腹膜播散或转移至腹膜后淋巴结(T1/2/3N0/1M0)；Ⅳ期肿瘤伴有横膈下腹腔或腹膜后淋巴结以外的远期转移(T1/2/3N0/1M1)。术前肿瘤预估分期与术中分期完全一致者视为肿瘤预估分期准确，良恶性判断错误及不一致者均视为肿瘤预估分期不准确。

4.病理学检查

腹腔镜肿瘤切除术后行组织病理检查，标本均经甲醛固定后常规制成石蜡切片，HE染色用于光镜下观察，同时结合免疫组织化学染色明确诊断。

5.统计学分析

采用SPSS 21.0数据分析软件进行统计学分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验进行比较；采用受试者特征性(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析不同方法对于卵巢肿瘤良恶性鉴别诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。两两比较检验水准为P<0.01。

结 果

121例患者单发病灶71例，双发病灶50例，病灶总数171个；病理诊断良性143个，病理类型：单纯性囊肿16个，卵巢副中肾管囊肿10个，黄体囊肿8个，内膜样囊肿20个，成熟性畸胎瘤16个，浆液性囊腺瘤24个，黏液性囊腺瘤20个，浆液性腺纤维瘤8个，内膜样囊腺瘤1个，卵泡膜细胞瘤6个，富细胞纤维瘤8个，良性甲状腺肿6个；恶性病灶28个，病理类型：浆液性囊腺癌14个，黏液性囊腺癌9个，浆液性交界性肿瘤-微乳头亚型3个，浆黏液性癌2个。

图2 女，43岁，右卵巢浆液性囊腺癌。a) CDI示右附件区囊性占位，边界清晰，囊内部分信号欠均匀(箭); b) MRI T1WI示病变呈囊实性混杂信号(箭); c) MRI T2WI示病灶内多发发隔(箭); d) MRI压脂T2WI示实性部分呈等信号(箭); e) DWI序列ADC图示实性部分ADC值减低(箭); f) 冠状面T2WI示病灶位于右侧卵巢，与邻近组织分界清晰(箭)； g) 动态增强曲线呈流出型; h) 腹腔镜术中示卵巢浆液性囊腺癌与右侧输卵管相连; i) 病理证实为卵巢浆液性囊腺癌Ⅰa期(HE，×100)。

1.病灶检出率

MRI及CDI联合MRI的病灶检出率均高于CDI，差异有统计学意义(P<0.01，表1)。

表1 不同检查方法及其联合应用病灶检出率及定位准确度

2.肿瘤定位准确度

MRI及CDI联合MRI的定位准确度均高于CDI、CT及CDI联合CT，差异均有统计学意义(P<0.01，表1)。

3.良恶性判断准确率

CT、MRI及CDI联合CT良恶性判定准确率高于CDI，差异有统计学意义(P<0.01)。CDI联合MRI良恶性判定准确率均高于CDI、CT、MRI及CDI联合CT，差异均有统计学意义(P<0.01，表2)。

表2 不同检查方法及其联合应用的良恶性判定准确率和肿瘤分期预估准确率

4.肿瘤分期准确率

CT、MRI及CDI联合CT恶性肿瘤分期预估准确率均高于CDI，差异有统计学意义(P<0.01)。CDI联合MRI恶性肿瘤分期预估准确率高于CDI、CT、MRI及CDI联合CT，差异均有统计学意义(P<0.01，表2)。

5.各种方法对卵巢肿瘤良恶性鉴别诊断效能

CDI，CT，MR，CDI联合CT、CDI联合MRI对于卵巢肿瘤良恶性鉴别诊断的敏感度分别为42.9%、50%、75.0%、87.5%、83.8%，特异度分别为34.5%、57.0%、68.4%、57.0%、91.2%，约登指数分别为-0.23、0.07、0.43、0.45、0.75。

讨 论

1.腹腔镜治疗卵巢肿物价值

开放腹腔手术被视为治疗卵巢肿瘤的最佳方法，但随着近年来微创手术的不断发展和完善越来越多的患者倾向于使用腹腔镜手术进行卵巢肿物切除，腹腔镜手术较传统手术优势明显，包括应激反应轻、出血量少、术后并发症发生率低等，同时可获得与开腹手术相同的临床效果[7-8]。研究[9]指出在严格遵循手术适应证的前提下早期卵巢癌患者在腹腔镜下行全面分期手术5年生存率与开腹手术相似。随着其应用的广泛开展对于术前肿瘤精准定位、肿瘤良恶性判定及适用于手术开展的准确分期都有了更高的要求，这就需要提供更为准确的术前影像学依据。

2.影像学检查在腹腔镜术前病灶检出及定位中的价值

目前用于术前评估的影像学方法包括CDI、CT、MRI及PET。PET应用于卵巢癌晚期患者发现其远处转移病灶[10]，不适用于所有卵巢肿瘤患者。本研究结果显示MRI及CDI联合MRI病灶检出率均高于CDI，提示MRI在病灶检出方面具有一定的优势。CDI最常用于女性妇科检查，受仪器分辨率、超声物理特性、操作者经验等因素制约在腹腔镜手术术前影像学评估中存在着一些不足。CT在病灶检出率方面与CDI之间无统计学差异，分析原因可能为部分容积效应造成小病变之间分隔不能很好显示所导致漏诊。

有些卵巢肿瘤患者病灶存在粘连的情况，准确定位可有效降低邻近脏器非必要性损害并提高患者术后恢复质量，本研究中MRI定位准确度高于CDI及CT且CDI联合MRI定位准确率最高，分析原因为MRI能够提供包括腹膜、输卵管伞部等解剖细节，同时多参数及多方位成像均能提高定位准确率。

3.影像学检查在腹腔镜术前良恶性判定及分期价值

腹腔镜手术最佳适应症包含卵巢良性肿瘤，选择性手术包含早期卵巢癌，因此术前影像学检查显得尤为重要[11]。CDFI及阻力指数对诊断良、 恶性卵巢肿瘤价值有限，提示超声存在一定局限性[4]。本研究中CDI联合MRI良恶性判定准确率、特异度及约登指数均最高，结合CDI及MRI检查能够观察肿瘤与邻近组织关系及其内部细小结构并通过T1WI、T2WI及压脂技术分析肿瘤内成分，ADC值减低及动态增强曲线呈流出型曲线都为恶性肿瘤断定提供了依据[12-14]。同时部分肿瘤具有典型影像学特征性[5,15]：①成熟囊性畸胎瘤可见钙化、毛发及脂肪液平等。②纤维瘤多为实性肿物，内含纤维组织信号，增强检查强化程度呈轻度缓慢上升趋势[16]。③黏液性囊腺癌表现为彩色玻璃样多发囊性肿瘤，易于侵犯邻近腹膜。在分期预估方面CT及MRI准确率均高于CDI，提示CT比CDI在分期方面具有一定优势，分析原因为腹腔镜手术患者多为良性或恶性早期患者，病变侵犯征象不典型，CT增强检查可提供肿瘤病灶血供变化信息帮助早期识别，同时我们研究中CDI联合MRI优于其他方法，提示结合经验丰富影像科医师、超声诊断医师及妇科医师的综合分析能进一步提高分期准确率。

本研究不足：①卵巢癌患者数量较少；②术前同时进行CT及MR检查会增加患者时间及经济成本，进行3种检查患者例数较少，本研究未纳入此方面研究；③由于患者病理学结果分布不均匀未进行种类间准确率比较。

综上所述，MRI对卵巢肿瘤病灶检出、定位、良恶性判定及恶性肿瘤分期评估准确度较高，CDI联合MRI在这些方面具有更高的准确性，多学科交流会诊在腹腔镜切除卵巢肿物术前评估中具有很好的应用前景。