原发性大气道黏液表皮样癌CT表现与病理对照

莫森林， 胡海菁， 倪志文， 黄绥丹， 蒙虹伽， 陈淮

原发性大气道黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)为发生在段及段以上支气管的唾液腺肿瘤，起源于气道粘膜下腺体，发病率不足原发性肺恶性肿瘤0.1%～0.2%[1,2]。据MEC组织分化程度分为低级别及高级别，以前者多见[3,4]。其临床表现无特异性，误诊率及漏诊率极高。不同病理级别MEC侵袭性、预后及治疗方法有一定差别[5]，因此鉴别MEC病理级别有重要意义。目前国内外关于原发性大气道MEC CT表现文献较少，与其病理分级关系研究更少。现回顾性分析33例经病理确诊为原发性大气道MEC患者CT表现并与病理对照，探讨CT表现与病理组织分化程度关系，提高对该病诊断水平并指导临床诊疗。

材料与方法

1.一般资料

搜集本院2010年3月-2019年3月经病理证实为原发性大气道MEC患者33例(低级别者24例，高级别者9例)，男17例，女16例，年龄5～63岁，平均(26.3±14.2)岁，病史7天～5年。主要临床表现：发热4例，咳嗽26例，咳痰22例，痰中带血10例，咯血13例，胸闷5例，胸痛6例，气促7例，气喘3例，呼吸困难6例，盗汗1例，消瘦4例，心悸、乏力及体检发现各1例。

2.检查方法

采用德国Siemens Definition 128层MSCT，深吸气后屏气状态下自头侧向脚侧、自肺尖至肋膈角扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流30～290 mAs，扫描速度0.5 s/r，螺距1.2，矩阵512×512，层厚0.625 mm，重建层距2.0 mm。增强扫描：右肘静脉留置针，通过双筒高压注射器注入碘海醇对比剂(130 mg I/mL)1.2 mL/kg，流率3.0～3.5 mL/s，其中29例行动脉期及静脉期扫描，1例行静脉期扫描，3例行胸部CT平扫。图像重建采用MPR技术。

3.图像分析

分析病灶数量、部位、大小(最长径)、生长方式(腔内型和腔内外型)、边界、分叶、密度、强化情况、肺门纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺气肿、肺炎或不张等征象。静脉期强化差值<20 HU者为轻度强化，20～40 HU为中度强化，>40 HU明显强化[6]。由两名高年资主治医师对患者CT图像独立分析，若有分歧，再由一名主任医师阅片并达成一致意见。

4.统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，若差异有统计学意义，则用ROC曲线进一步确定两者最佳截断值，同时计算曲线下面积(AUC)。计数资料采用频数表示，组间比较采用Fisher精确检验。P<0.05表示有统计学意义，检验水准α=0.05。

结 果

1.临床资料

低级别与高级别MEC患者在年龄、性别上差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 不同病理级别原发性大气道MEC临床资料

2.CT表现

与高级别MEC比较，低级别MEC强化差值更高(P<0.05)，多呈明显强化；而两者在病灶发生数量、发生部位、最大长径、病灶长轴与气道长轴平行、边界、密度、钙化、生长方式、肺门纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张、肺泡积血、阻塞以远支气管扩张伴黏液栓潴留、纵隔移位、远处转移等方面的差异无统计学意义(P>0.05，表2、3，图1～3)。

图1 女，7岁，腔内型MEC(低级别)。a) 平扫示右侧主支气管腔内类圆形结节，边界清晰，密度均匀，CT值43HU，未见分叶、钙化； b) 动脉期扫描示病灶明显均匀强化，CT值140HU; c) 静脉期扫描示病灶明显均匀强化， CT值101HU； d) MPR示病灶长轴与气道长轴一致并见阻塞以远支气管黏液栓形成、纵隔略向右偏移。 图2 男，16岁，腔内型MEC(低级别)。a) 平扫示右中间段支气管腔内不规则肿块，边界清晰，密度均匀，CT值51HU，边缘见分叶； b) 动脉期扫描示病灶明显均匀强化，CT值131HU； c) 静脉期扫描示病灶明显均匀强化， CT值100HU； d) MPR示病灶长轴与气道长轴一致,阻塞以远右肺中叶及下叶支气管扩张并黏液栓潴留。 图3 男，12岁，腔内外型MEC(高级别)。a) 平扫示左侧主支气管腔内外肿块，边界不清，密度较均匀，CT值44HU，未见钙化、囊变、坏死，左肺阻塞性不张、纵隔左移； b) 动脉期扫描示病灶不均匀明显强化，CT值106HU； c) 静脉期扫描示病灶不均匀明显强化，CT值86HU； d) 病灶长轴与气道长轴基本一致,阻塞以远支气管扩张并黏液栓潴留。

表2 不同病理级别原发性大气道MEC直接CT征象

3.低级别及高级别MEC 强化差值ROC曲线分析

两者强化差值ROC曲线最佳截断值44.0 HU，AUC=0.815(95%置信区间为0.649～0.981)，敏感度77.3%，特异度87.5%(图4)。

图4 低级别和高级别MEC强化差值ROC曲线。两者最佳截断值44.0HU，AUC=0.815，敏感度77.3%，特异度87.5%。

讨 论

原发性大气道MEC因发病率低，临床症状无特异性，因此在工作中极易误诊及漏诊。本文通过分析原发性大气道MEC的CT表现，探讨CT表现与病理组织分化程度的关系，发现强化差值对于鉴别低级别与高级别MEC有较高的诊断效能。本文通过ROC曲线分析提出低级别与高级别MEC强化差值的最佳截断值为44.0 HU，该观点在国内外文献暂未见相关报道。本文总结出大气道MEC基本CT表现及其与病理组织分化程度关系，望为临床诊断及治疗方案制定提供指导意见。

1.临床特点

Han等[1,7]认为气道MEC发病年龄较年轻，约50%患者<30岁，男女发病率相近。本组病例男女比例17:16，平均年龄(26.3±14.2)岁，<30岁者达20/33，<40岁者更高达24/33，与Han等报道接近。多数文献认为75%～80%气道MEC为低级别[3,8]，本组与文献报道接近。另本组低级别及高级别MEC在发病年龄、性别上差异无统计学意义，提示大气道低级别及高级别MEC均多见于年轻患者且无性别优势，所见与成东亮等[9]研究不同，其研究提示高级别气道MEC好发于40岁以上男性、低级别气道MEC则以女性多见。该病临床表现主要为咳嗽、咳痰、痰中带血、咯血、气促等非特异性症状，误诊及漏诊率极高。年轻患者若持续出现以上症状且久治不愈时应及时行胸部CT等检查。

表3 不同病理级别原发性大气道MEC间接CT征象

2.病理学与CT表现

MEC常见于头颈部腮腺、颌下腺等唾液腺器官，而气道粘膜下腺体在组织学上类似，故气道MEC亦可发生但发生率极低，常发生在段及段以上大气道。病理证实唾液腺腺体多分布在3级以上大气道粘膜下层，在更小气道几乎不存在，故气道MEC等唾液腺肿瘤常发生在大气道[10]，且以发生在段及叶支气管者更多见，发生在气管主支气管及小气道者少见[8,11]。本组MEC16例发生在气管主支气管，17例发生在叶段支气管，与文献报道不一致，可能与本组病例数不多有关。气管及主支气管是否亦为MEC常见发生部位有待更大样本分析。

低级别MEC黏液分布较广且血管丰富，而高级别者黏液分布较稀疏且血管较少[4]。因此，低级别MEC强化差值一般高于高级别MEC。本组行增强扫描30例MEC均表现为中度-明显强化，其中低级别组及高级别组MEC在强化差值上差异有统计学意义，两者强化差值ROC曲线最佳截断值44.0 HU，即当强化差值>44.0 HU时该MEC病理级别可能较低，反之，该病理级别可能较高。其AUC值0.815，敏感度77.3%，特异度87.5%，可见其诊断效能较高。不同病理级别MEC侵袭性、预后及治疗方法有一定差别，特别是近年来肺恶性肿瘤新辅助治疗的应用能有效降低高级别或高侵袭性肿瘤的术后复发风险，改善预后[5]。因此，临床工作中若大气道占位经支纤镜活检证实为MEC或经CT检查高度怀疑MEC者，据病灶强化差值可初步判断病灶病理分级，对指导临床诊疗有一定意义。

气道MEC钙化与肿瘤黏液细胞分泌黏液吸收不全致钙盐沉积有关[1,8]，低级别者黏液较高级别者丰富，故低级别者MEC钙化率应更高[11,12]。本研究低级别组及高级别组钙化率分别为4/24、1/9，两者差异无统计学意义，提示病灶钙化对鉴别病灶病理级别无参考意义，期待更大样本数据分析。

低级别及高级别MEC在生长方式、是否与气道长轴平行等方面差异无统计学意义，均多表现为腔内型生长，病灶长轴与气道长轴平行，考虑与MEC浸润性较弱有关。同时，低级别及高级别MEC均可继发不同程度阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张、阻塞以远支气管扩张伴黏液栓潴留、肺泡积血、纵隔移位、胸腔积液等改变，组间差异无统计学意义。文献认为气道腔内病灶远端支气管扩张伴黏液栓潴留是MEC的特征性改变，病理证实为气道黏液细胞分泌大量黏液物质所致[13]。本组13/33病例中有此征象，与文献基本一致。另外，低级别及高级别MEC在肺门纵隔淋巴结肿大、远处转移方面差异亦无统计学意义，这也佐证了MEC的恶性程度一般较低。

本研究有一定局限性，主要体现在样本量较小，但与所读文献比较，本组样本量已为最多，这主要是由于大气道MEC发病率低决定的；为单中心回顾性研究，病例可能存在一定偏倚。因此在以后的研究中需要更大样本量进一步深入研究。

综上所述，原发性大气道MEC的CT表现具有一定特征性，掌握该病特征性表现对提高其诊断水平及指导临床诊疗有一定意义。当发现年轻患者大气道腔内结节或肿块、阻塞以远支气管扩张伴黏液栓潴留、增强扫描呈中度-明显强化时应想到MEC可能；其强化差值>44.0 HU时该MEC病理级别可能较低，反之，该病理级别可能较高。