气管支气管低度恶性肿瘤CT表现

梁燕珊， 蒙虹伽， 黄绥丹， 倪志文， 莫森林， 陈淮

原发性气管支气管低度恶性肿瘤主要包括腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma,ACC)、黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma,MEC)及类癌(carcinoid)。该类肿瘤发病率低仅占呼吸系统原发性肿瘤1%～2%[1]，其中ACC及MEC较为多见，类癌相对较少见。由于这3类肿瘤CT鉴别诊断存在一定难度，容易误诊。为提高对该病诊断准确性，搜集本院3种气管支气管低度恶性肿瘤共80例，对比它们不同CT表现以及临床症状，总结这3种肿瘤特点以供影像及临床医师学习。

材料与方法

1.临床资料

搜集本院2011年1月-2018年1月经手术病理或支纤镜活检证实原发性低度恶性气管支气管肿瘤共80例，男41例，女39例；平均年龄(39.49±15.89)岁；80例患者病史从2周～7年不等。其中56例患者出现临床症状，主要表现咳嗽、咳痰，9例患者气促，7例患者咯血，4例患者发热或胸痛。4例患者没有临床症状。

2.检查方法

80例患者均行胸部CT平扫及增强扫描。采用Toshiba Aquilion 16排、Siemens 64排 (Persepctive，西门子，德国)及Siemens Definition 128排螺旋CT机。扫描范围自肺尖至膈面。扫描参数：120 kV，100 mAs，常规重建层厚/间隔为2 mm/2 mm及1 mm/1 mm至PACS(Neusoft PACS/RIS 3.0，东软，中国)系统上。增强检查以3.0～3.5 mL/s流率自肘静脉注入对比剂欧乃派克(350mg I/mL)或优维显(300 mg I/mL)，注射量2 mL/kg体重。采用手动勾画ROI方法测量病灶增强前后CT值，得出平扫CT值、增强扫描(静脉期)CT值以及它们之间差值(△CT值)，据轻度<20 HU，中度20～40 HU，明显>40 HU为标准判断病灶强化程度。

3.统计学分析

采用SPSS 20．0统计软件，对3种气管、支气管肿瘤平扫及增强扫描CT值、ΔCT值采用单因素方差分析法，之后再使用LSD法行两两比较，用于研究3种肿瘤强化程度差异性。

结 果

1.病灶大小

3种气管支气管肿瘤平均较大直径分别为腺样囊性癌(1.79±0.14) cm，黏液表皮样癌(2.72±0.15) cm，类癌(3.01±0.39) cm。

2.发病部位

本组病例共有31例肿瘤发生于气管，腺样囊性癌24例(图1)，黏液表皮样癌7例；发生于主支气管26例，腺样囊性癌10例，黏液表皮样癌7例，类癌9例；发生于叶支气管3例，腺样囊性癌1例，黏液表皮样癌2例(图2)；发生于段支气管20例，腺样囊性癌2例，黏液表皮样癌10例，类癌8例(图3)。

从病灶形态以及其有无腔外浸润两个方面将本组80例气管支气管恶性肿瘤CT表现分为4种类型。仅侵犯管壁型18例(全部都为腺样囊性癌)：主要表现为沿管壁长轴浸润生长的肿瘤，部分增厚处可呈结节结节样改变，浸润范围不一，部分浸润范围较大。 结节状无腔外浸润型34例(腺样囊性癌10例，黏液表皮样癌16例，类癌8例)：病灶为分叶或菜花状结节，大部分为宽基底，局部气管、支气管管壁稍增厚，但无明显腔外浸润。 结节状有腔外浸润型12例(腺样囊性癌4例，黏液表皮样癌8例)：病灶向腔外生长可侵犯管壁。 肿块型18例(腺样囊性癌6例，黏液表皮样癌3例，类癌9例))：病灶大小较大，可堵塞管腔或浸润管壁向腔外生长。

3.病灶强化模式

本组病例大部分CT平扫肿瘤多呈等或稍低密度，其中3例肿瘤内见斑点状钙化，均见于类癌。4例肿瘤中见坏死(腺样囊性癌1例，黏液表皮样癌3例)。3种气管支气管肿瘤平扫平均CT值、增强后平均CT值以及增强前后CT值差值(ΔCT值)平均值如表1，3种气管、支气管肿瘤平扫平均CT值无统计学差异(P=0.776，P>0.05)。增强扫描后平均CT值存在统计学差异(P=0.000，P<0.001)。3种气管、支气管肿瘤增强前后CT值差值(ΔCT值)差异有统计学意义(P=0.000，P<0.001)。37例腺样囊性癌(ACC)呈轻中度强化，26例黏液表皮样癌(MEC)呈明显强化，17例类癌呈明显强化。腺样囊性癌分别与类癌及黏液表皮样癌两者比较(图1，P1,P2,P3)，增强后CT值及ΔCT值有统计学差异(P<0.001)；黏液表皮样癌与类癌两者比较，增强后CT值及ΔCT值无统计学差异(P>0.05)。

表1 3种肿瘤的平扫及强化程度比较

呈中度不均匀强化,CT值69HU。 图2 男，16岁，右中间段支气管黏液表皮样癌。a) 右中间段支气管肿块影(箭)并凸入右主支气管管腔内，相应管腔变窄，密度稍不均匀，CT值51HU； b) 增强扫描动脉期可见病灶呈不均匀明显强化(箭)，中央可见条索样稍高密度影；c) 增强扫描静脉期明显均匀强化(箭)，CT值131HU,相应管腔明显狭窄。 图3 男，54岁，右中肺叶支气管类癌。a) CT平扫示右中肺支气管开口处结节影(箭)，平扫CT值45HU； b) 增强扫描静脉期呈明显不均匀强化(箭)，CT值150HU。

讨 论

1.临床特点

本组80例患者平均发病年龄(39.49±15.89)岁，男女比例1．05：1。病史2周～7年不等，临床表现无特异性。56例主要表现咳嗽、咳痰，9例患者气促，7例患者咯血，4例患者发热、胸痛。临床症状多样主要原因是病灶对气管、支气管管腔阻塞程度[2]不同导致，随着病灶体积及侵犯范围增大可出现阻塞气管支气管，表现为呼吸困难和喘鸣等症状[3]。CT检查在其发现病灶、鉴别诊断及预后评价中有重要作用。

2.CT特征

好发部位：腺样囊性癌是起源于气管、支气管黏膜及黏膜下腺体肿瘤[5]。本组37例腺样囊性癌大部分发生于气管、主支气管，叶及段支气管发生率较少；黏液表皮样癌好发于段支气管，其次为气管、主支气管，最少为叶支气管。这与大部分文献报道本病常发生于叶支气管[6-8]结果不相符,但与庞华军等[9]描述相符。本组类癌多发生于主支气管及段支气管，不发生于气管。主要原因是神经内分泌细胞主要存在于支气管黏膜上皮及黏膜下腺体中[4]。

肿瘤形态及生长方式：本组37例腺样囊性癌18例表现为沿管腔长轴浸润生长，以管壁弥漫浸润增厚为主要表现，其次表现为腔内结节，可合并腔外浸润呈结节或肿块状生长。黏液样表皮癌大多数表现为结节状无腔外浸润型；病灶表现为分叶或菜花状腔内宽基底结节，边缘较光滑，无腔外浸润。也表现为结节状有腔外浸润型。类癌通常表现为肿块型，通常伴有腔外浸润且肿瘤腔外部分体积较腔内部分大，这与文献[10]报道冰山征相符，不伴有周围组织器官侵犯。也有部分早期类癌呈腔内结节型改变，此类很容易误诊为黏液表皮样癌。

病灶密度及增强扫描后强化程度：腺样囊性癌CT平扫密度尚均匀，本组37例中均未见钙化，少数出现坏死，符合文献[11]报道。黏液表皮样癌多为等密度，相对腺样囊性癌密度稍不均匀，可出现坏死。本组26例MEC中有3例可见坏死。而类癌钙化发生率相对前两者都高，有3例钙化。这3种肿瘤平扫密度无统计学意义，因此单纯从平扫很难鉴别出来。本组病例3种肿瘤增强扫描后CT值虽有统计学差异，但从平均值来看黏液表皮样癌和类癌CT值相似，腺样囊性癌较两者稍低，但仍旧比较难用于鉴别诊断。对比它们三者ΔCT值，黏液表皮样癌及类癌均表现为明显强化且无统计学差异，腺样囊性癌多为轻中度强化。总的来说，可总结出强化程度类癌>黏液表皮样癌(MEC)>腺样囊性癌(ACC)，与文献报道[5]相符。统计学分析这3类肿瘤强化程度有统计学差异，有利于这3种疾病鉴别诊断。

鉴别诊断： 少见外源性异物或机械性损伤：此类病例通常有比较明确病史。前者异物密度通常较高，不强化，常致肺叶或肺段形成大片含气不全或肺不张；后者通常表现为对称性均匀狭窄。

良性肿瘤如血管球瘤、纤维腺瘤、神经鞘膜瘤、平滑肌瘤等，大部分表现为结节状肿瘤，基底较窄，与恶性肿瘤相鉴别地方是良性肿瘤可致管壁增厚,但不向腔浸润、突出，恶性肿瘤大部分会向腔外浸润[12]。

广泛性非肿瘤性气管支气管病变：如气管主支气管淀粉样变、骨化性气管支气管病、复发性多软骨炎等，此类疾病通常累及气管及支气管致管壁广泛增厚、钙化，管腔狭窄[13]等。

综上所述，3种气管支气管低度恶性肿瘤好发部位、生长方式、强化程度均具有不同CT表现，通过CT 平扫及增强扫描可反映出肿瘤特征为临床术前作出较好定位、定性诊断，值得强调是肿瘤强化程度ΔCT值对于3种肿瘤鉴别诊断具有较大意义。