运用叙事护理联合怀旧疗法护理1例典型老年期偏执型精神分裂症

叶君荣，肖爱祥，黄杏笑，杨 航，吴晨欣，何翠琼，魏燕恒，陆雪玲，曹燕瑜，周秀珍，谭艳芳

（广东省广州市惠爱医院广州医科大学附属脑科医院1.老年精神科；2.护理部，广东广州，510370；3.广州医科大学护理学院，广东广州，510370）

精神分裂症病程长、易复发，由于老年人身体机能退化，药物治疗不良反应明显，因此科学有效的护理干预在促进康复中发挥重大作用［1-2］。偏执型精神分裂症是精神分裂中最常见的亚型，由于其潜伏期较长，发展缓慢，因此患者发病年龄较晚，多见于老年人［3］。临床表现从敏感多疑逐渐发展成妄想、情感和行为常受幻觉和妄想支配，表现为多疑、多惧，甚至出现自伤及伤人行为［4］。自发缓解者较少，但经治疗效果较好。现今我国由老龄化社会进入老龄社会，有研究表明我国精神疾病负担已居全球首位，预计到2025年，我国精神疾病负担会比2013年增加10.0%［5-6］。罹患精神分裂症严重影响患者的认知功能和生活能力，加重照料者负担［4，7］。国内文献综述提出，常规护理方案对偏执型精神分裂症患者效果不明显［8］，叙事护理、怀旧疗法有利于患者管理精神症状，提高效能，引导积极的心态［9］。为探讨叙事护理联合怀旧疗法，是否有利于老年精神分裂症患者康复，笔者选取一例典型的老年期SP个案，观察叙事护理联合怀旧疗法的临床应用效果。

1 临床资料

患者女性，70岁，医务工作者，文化程度为高中，当前独居，父亲、妹妹均性情多变、多疑。入院前病史调查及评估：“1990年，表现为兴奋易怒，眠少，公然与同事剧烈争吵；1998年，因怀疑丈夫出轨而反复争吵；2003年，患者因儿子结婚而表现出心情差、整日哭泣、言语悲观，之后自行缓解；近3年，情绪波动、言行异常更明显，经常诉自己被欠薪，频繁上诉，冲动消费，与他人发生争执，患者家属多次曾带其到医院门诊就诊，诊治不详，患者从不配合服药；4个月前，病情加重，高空砸物（菜刀）、天台烧棉被，到邻居门口泼尿；夜间眠差，每天外出，通宵在外游荡。”家属觉其病情严重，于2020年5月27日至医院门诊就诊，首次住院治疗。

辅助检查：血钾浓度2.90 mmol/L（3.5～5.2 mmol/L）；颅脑CT显示：脑萎缩；胸部CT显示：左肺下叶背段磨玻璃结节，双下肺叶后基底段纤维化，右上肺尖段磨玻璃小结节。精神心理评估：运动与行为：躁狂性冲动；自知力：缺失，否认有病；意志活动：意志增强，躁狂性兴奋；情感表现：高度警惕，易激惹思维内容：暴露不充分；幻觉：存在被害妄想。其他评估：暴力风险评分：12分，高风险；匹兹堡睡眠质量指数：20分，严重睡眠障碍；Morisky服药依从性量表：3分，依从性差；阳性和阴性症状量表（PANSS）：148分，精神病性症状明显。

2 护理

2.1 MDT评估

由主管护士主导多学科团队（MDT），成员包括：精神科医师、护士、心理治疗师、康复师、中医师、药剂师、社工和陪护。回顾病例基本资料和入院前表现，通过生理状态、实验室检查与影像资料、精神心理状况、社会功能和量表评估途径，开展全面评估。

2.2 医疗与护理诊断

医疗与护理诊断结果见表1。

表1 医疗与护理诊断

2.3 干预计划

MDT团队经循证检索（CNKI、万方、PubMed）和证据评价，制定干预计划。总体干预目标：精神症状、危险行为有效控制，服药依从性和睡眠质量显著提高，由病区主任、护士长负责干预质量管控分析。总体干预计划见表2。

表2 总体干预计划

2.4 干预措施

2.4.1 药物治疗

抗精神病药的维持治疗是决定预后和社会功能损害的关键因素，对预防疾病复发非常重要［33］。通过药物治疗在急性期稳定患者心境，控制激越行为；在稳定期抗精神病症状维持治疗。主要用药为丙戊酸钠缓释片、氟哌啶醇注射液、碳酸锂片、奥氮平、劳拉西泮片、氯化钾注射液等以稳定心境、抗精神病症状、助眠和对症处理，见表3。

表3 药物治疗

2.4.2 物理治疗与康复

物理治疗与康复措施见表4。

表4 物理和康复治疗措施

2.4.3 护理干预

根据分级护理护理制度，实施常规护理。包括病情观察、基础护理、饮食护理、晨晚间护理等，真实有效进行护理记录，做好健康宣教。现对主要护理干预措施进行阐述。

2.4.3.1 服药依从性管理：能否遵医嘱服药是影响精神分裂症患者康复的重要因素［34］。首先组织MDT团队会诊，包括护士、医师、药剂师和心理治疗师，来制定个体化用药方案，尽量选择最小剂量及最小不良反应的药物。接着分析患者服药依从性差的原因（主要是患者认为人害而拒药），理解并适度尊重患者反馈意见，耐心解释用药的重要性及相关方法。同时通过怀旧疗法及叙事护理过程来建立护患信任，让患者知道每种药物的作用与不良反应，鼓励患者参与护理与治疗方案以及效果评价，增强治疗信心。通过服药依从性管理护理措施，患者督促下可服药评分为7分（6月24日），拒服药评分为3分（5月28日），拒绝部分服药评分为5分（6月11日），总体有效。

2.4.3.2 睡眠护理：安排有助于睡眠和休息的环境，尽量满足患者以前的睡眠习惯和入睡方式，睡前排尿。采取促进睡眠的护理干预：主管护士与心理治疗师协同合作，指导睡前使用放松技术；采用中医护理技术：耳穴埋籽，睡前按压王不留行籽。通过回顾及访谈的方式让患者倾诉，避免积压负性能量，使患者获得尊严感，通过畅想未来的方式减轻患者心理压力，促进缓解睡眠障碍。通过以上睡眠护理，患者PSQI 7分，自诉间断睡眠6 h以上。

2.4.3.3 精神专科护理—暴力行为管理：与患者建立良好的护患关系，关注患者自身的感受，满足合理需求；及时关注患者的精神症状变化，按照制度落实暴力风险评估；在患者激惹、拒绝治疗或服药时，使用缓和冲突技巧；教会患者在情绪低落时应寻求帮助，并与患者共同探讨新的应对方式，以取代暴力行为：还可进行口头协议，签署安全协议书。通过暴力行为管理，患者住院期间，未见冲动相关言行，暴力风险评分3分，总体有效。

2.4.3.4 老年科特色技术—叙事护理：叙事护理是指护理人员通过对患者故事的倾听、理解，帮助其实现生活、疾病故事意义重构，并发现护理要点，继而对患者实施护理干预的护理实践。通过与患者交流，在关心患者症状的同时体验其真实内心感受，理解、宽慰，达到共情的交流层次，有利于深入解决患者心理方面的问题。叙事护理的开展在我科由主管护士主导，通过叙事护士在建立关系、问题外化与解构、改写和见证4个阶段中对应重点，依次来获得患者信任、培养住院爱好与转移负能量、依据SMART原则达成协议以及邀请第三方见证患者行为改变。以下详细阐述四个阶段的内容。

建立关系：患者入院开始时表现多疑，偶尔因某些想法产生攻击行为，此时不要否认患者想法，要理解患者，跟患者一起探讨如何防范被害。同时做好个人物品管理，嘱咐陪护勿随意碰触个人物品，允许患者挑选用餐，饮用水自取，给予患者适当的自主权，来获取患者信任。

问题外化与解构：外化与解构是指巧妙运用沟通技巧了解患者的基本情况及情绪或其他方面的问题，护士再针对患者表现出来的问题进行合理评估、判断，分离出有利于目标实现的积极内容［35］。问题：患者表现出警惕敏感，不愿与他人交往和参加团体活动，常想要A4纸写信协议。干预措施：鼓励其参加1次集体康复活动奖励1张A4纸，经过不断康复训练，发现患者对手指操、认知训练环节表现积极，以此培养住院爱好，转移其负能量。

改写：将患者的认知和行为进行正向改写，重塑患者的自我认知，使其产生积极的自我认同感。问题：患者在被害妄想支配下会产生攻击行为。干预措施：采用SMART原则进行干预：①明确问题（Specify）：表现警惕，称有人害她，要还击加害于人。②可测量（Measurable）：理解其想法，先指导其深呼吸10次，然后向护士描述一件人生中与亲人或者朋友最开心的事情。③可接受（Accepted）：患者接受协议。④合理（Reasonable）：转移患者注意力。⑤时限（Time-bound）：观察一周时间。干预后：患者无出现攻击行为。

外部见证：将改变真实化。患者仍间断有被害妄想，解释后能认识到症状对自身的影响。最终同意由康复治疗师当行为改变见证人。通过全过程叙事护理后，患者可在督促下服药；睡眠改善；未出现攻击行为。

2.4.3.5 老年科特色技术—怀旧疗法：怀旧疗法首先应用于老年痴呆症患者，用以唤起患者过去的幸福记忆，缓解其焦虑、抑郁等不良情绪，帮助其重拾信心和对生活的希望，能够促进患者整体心理状态的改善［36-37］。本次个案怀旧疗法的应用由主管护士主导，根据怀旧疗法不同主题，先后通过建立关系、分享人生经历、回忆重要事件和梳理烦恼与展望这四大主题进行沟通，帮助患者认识精神症状，引导积极的心态。怀旧疗法实施计划见表5。

表5 怀旧疗法实施计划

2.4.3.6 老年科特色技术—引导式认知训练：由康复护士、作业治疗师和心理治疗师主导，包括躯体运动脑反射治疗、多感官刺激、数字游戏、日常

2.4.3.7 中医特色技术：中医特色技术包括微波针和耳穴埋籽，由中医师及中医护士操作。微波针取足三里、三阴交，治疗频率每周一至周五实施1次；耳穴埋籽取心、脑、肾、神门，频率每周一、周三、周五实施1次。干预后患者自诉间断睡眠6 h以上，总体有效。生活能力的训练、空间能力、感知逻辑推理以及关联能力。引导式认知训练实施计划见表6。

表6 引导式认知训练实施

2.4.4 效果评价

2.4.4.1 实验室检验结果：实验室检验结果显示，患者水电解质平衡恢复（血钾浓度由2.90 mmol/L上升至4.27 mmol/L），血检药物浓度提高到有效治疗浓度，表明了对患者的药物依从性管理是有效的。

2.4.4.2 PANSS评分变化情况：PANSS量表评分显著下降，总分由148降至129，下降率为12.8%，患者病情趋于稳定，逐渐配合服药，被动接受治疗，耐心劝说下安心住院，虽然仍存在一定的被害妄想，但住院期间未出现伤人行为，证明了患者精神病性症状得到了有效控制。见图1。

图1 PANSS评分变化情况

2.4.4.3 暴力风险评分、PSQI评分：暴力风险评分由12分降至3分、PSQI评分由20分下降至7分，患者住院期间未发生冲动言行，自诉睡眠时间长达6 h以上，表明对患者的暴力行为管理有效，睡眠质量也得到了改善。见图2。

图2 暴力风险评分、PSQI评分和Morisky量表评分情况

2.4.4.4 Morisky量表评分情况：Morisky量表评分由3分上升到7分，患者由最初拒绝服药，逐渐过渡到督促下可服部分药物，到最后是督促下可用全部药物。表明患者服药依从性得到了改善，见图2。

2.4.4.5 出院前诊疗评价：出院前医疗和护理诊断见表7。

表7 出院前医疗和护理诊断

3 讨论

3.1 主要护理问题及干预

本例患者主要存在3个方面的护理问题：有冲动伤人行为，服药依从性差和睡眠型态紊乱。除基础护理、饮食护理、睡眠护理等常规护理外，针对其精神症状还特别进行了叙事护理和怀旧疗法。通过实施积极的干预措施，很好地与患者建立了良性关系，对之后的治疗和护理奠定了良好的基础。药物治疗虽能有效改善精神分裂症患者阳性症状，但对其日常生活功能影响较小［27］，综合干预后有效改善患者精神症状，提高了患者的服药依从性及睡眠质量。

3.2 对本文进行SWOT反思

本团队对个案反思如下：①优势（Strength）：基于循证医学实践探索，有高级别、强推荐实证研究支持。充分调动多学科部门共同参与，协调合作，优化医疗资源。②不足（Weakness）：疫情原因，住院期间家属无法参与。由于患者存在妄想，内容真实性不详，叙事内容无主题分析。③机遇（Opportunity）：政策倡导，国家、省卫健委《关于深入推进医养结合发展的若干意见》等文件大力提出老年护理和医养结合，本个案对提升老年护理和优化医养结合有一定的参考意义。④挑战（Threat）：实施干预者素质对效果影响较大，需积极提高干预过程质控。

3.3 推广价值

叙事护理通过对患者进行故事倾听、问题外化与解构、改写、见证来帮助患者改善对现实生活的理解与应对方式，从而改变患者的心理状态，提升患者抗病信心［38］。怀旧疗法作为对老年精神病人所特有的一种非药物治疗方式，对于辅助老年精神病人的药物治疗，维持社会功能和提高生活质量具有重要的意义［28，37，39］。通过协助患者回顾以往幸福事件，对自身人生经历进行整合，进而增强患者自我认同意识，缓解其失落感，矛盾心理，且与患者回忆及讲述以往幸福事件时，可使其获取愉悦情感体验，增强正性情绪；同时怀旧疗法还可促进患者与家属之间、患者之间、护患之间的相互支持，提高患者沟通水平，避免社会隔离，增强其社会适应能力，提高其生活满意度及生活质量。

本个案选取了典型的老年期SP个案，基本验证了叙事护理联合怀旧疗法有利于老年SP患者康复，适宜普遍推广。在护士主导下实施叙事护理和怀旧疗法，操作性强，充分体现和突出了医学人文关怀，更加适合新时代的临床护理需求，恰当地实行可增进护患双方的交流和了解，使护理人员赢得更多的信任和尊重，促进新时代护理学科的发展。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。